Приложение к Постановлению от 19.07.2012 г № 300-П Административный регламент

(место составления акта)
________________________
               "__"___________ 20__ г.
                                                    (дата составления акта)
________________________
                                                   (время составления акта)

                               Акт проверки
                      органом муниципального контроля
            юридического лица, индивидуального предпринимателя
                              N ____________
"__"___________ 20__ г. по адресу:
___________________________________________________________________________
                        (место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (вид документа  с  указанием реквизитов  (номер, дата),  фамилии,  имени,
отчества  (в случае,  если  имеется),  должность  руководителя, заместителя
руководителя  органа  муниципального  контроля,   издавшего  распоряжение о
проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (полное и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное  наименование  юридического лица, фамилия, имя и (в случае,  если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
    Продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
    Акт составлен:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование органа муниципального контроля)
    С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
    Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании
проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (заполняется в случае  проведения  внеплановой  проверки субъекта  малого
или среднего предпринимательства)
    Лицо(а), проводившие проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность  должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;  в случае привлечения  к
участию к проверке экспертов,  экспертных организаций указывается (фамилии,
имена,  отчества   (в случае,  если  имеется),  должности  экспертов  и/или
наименование экспертных организаций)
    При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического   лица,    уполномоченного    представителя    индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
    В ходе проведения проверки:
    выявлены    нарушения    обязательных    требований   или   требований,
установленных муниципальными правовыми актами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
    выявлены несоответствия  сведений, содержащихся в уведомлении  о начале
осуществления    отдельных    видов    предпринимательской    деятельности,
обязательным  требованиям  (с указанием  положений (нормативных)   правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального  контроля (с
указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Запись  в Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя,  проводимых органами государственного контроля  (надзора),
органами  муниципального  контроля   внесена   (заполняется  при проведении
выездной проверки):
___________________________________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя  юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
    Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального
предпринимателя,  проводимых органами государственного контроля  (надзора),
органами  муниципального контроля  отсутствует  (заполняется при проведении
выездной проверки):
___________________________________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя  юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
    Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
    Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),  должность  руководителя,
иного  должностного  лица или  уполномоченного  представителя  юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
                    "__"___________ 20__ г. ___________
                                             (подпись)
    Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
______________________________
                                                                   (подпись
              уполномоченного должностного лица (лиц) проводивших проверку)