N п/п | Дата приема заявления | Ф.И.О. гражданина, адрес | Социальный статус семьи | Ф.И.О., дата рождения ребенка | Оздоровительное учреждение, сроки заезда | Дата выдачи путевки либо решения об отказе | Подпись лица, получившего путевку либо решение об отказе | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |