Приложение к Постановлению от 24.07.2012 г № 584-П

                                                ___________________________
                                                      _____________________
                                                          (ФИО руководителя
                                                         администрации ТГО)
                                                от ________________________
                                                      _____________________
                                                            (ФИО заявителя)

                                    Жалоба
    на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги
Я,
__________________________________________________________________________,
                                (ФИО заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
                           (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                    (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения  Администрации  ТГО,  допустившего
нарушение регламента)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
(описание нарушения,  в т.ч.  участники,  место,  дата  и  время   фиксации
нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание  нарушения,  в т.ч.  участники,  место,  дата  и  время  фиксации
нарушения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения,  в т.ч.  участники,  место,  дата  и  время   фиксации
нарушения)
До  момента  подачи  настоящей   жалобы  мною   (моим   доверителем)   были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение  к  сотруднику  структурного  подразделения  Администрации   ТГО,
оказывающего услугу _______________________ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня  имеются  следующие
материалы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
ФИО
паспорт серия ________________ N ___________
выдан ______________________________________
____________________________________________
дата выдачи ________________________________
контактный телефон _________________________
                                                         Подпись
дата