Приложение к Постановлению от 04.09.2012 г № 45-ПГ
Регистрационный номер: ____________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В УПРАВЛЕНИЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ
ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
| 1 |
Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
| 2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) |
|
| 3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) |
|
| 4 |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
| 5 |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
| 6 |
Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности с указанием перечня заявляемых работ (услуг) в соответствии с приложением N 1 к заявлению |
|
| 7 |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
| 8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ________ N _____ |
| 9 |
Орган, осуществивший государственную регистрацию |
Наименование налогового органа ______________________
______________________
Адрес налогового органа ______________________ |
| 10 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| 11 |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: ____________
Бланк: серия ________ N _____ |
| 12 |
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Реквизиты документов: _______ |
| 13 |
Сведения выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
| 14 |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
В соответствии с приложением N 2 |
| 15 |
Контактный номер телефона (факс); адрес электронной почты (в случае если имеется) |
|
| 16 |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования) |
Адрес электронной почты |
| 17 |
Форма получения лицензии |
На бумажном носителе лично.
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
В форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.) |
| 18 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
Нужное указать
К заявлению представляются документы согласно описи.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"___"__________ 20__ г. М.П. _________________
(Подпись)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя
___________________________________________________________________________
и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
представил, а лицензирующий орган - управление лицензирования
медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области принял от
соискателя лицензии нижеследующие документы для предоставления лицензии на
медицинскую деятельность:
| N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
| 1 |
2 |
3 |
| 1. |
Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг в составе медицинской деятельности |
|
| 2. |
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке |
|
| 3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
| 4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
| 5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье"; копии документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов, подтверждающих наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); копии документов, подтверждающих стаж работы руководителя структурного подразделения медицинской организации; копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности; копии документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя |
|
| 6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших трудовые договоры с соискателем лицензии, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) |
|
| 7. |
Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности |
|
| 9. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
Соискателем представлены документы в соответствии с пунктом 2 части 1
статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг" по собственной
инициативе:
Документы сдал соискатель лицензии/ Документы принял должностное лицо
представитель соискателя лицензии: лицензирующего органа:
__________________________________ _________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя (Ф.И.О., должность, подпись)
юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя) _________________________________
__________________________________ Дата ____________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N ______________________
Количество листов _______________
__________________________________ М.П.
(подпись)