Приложение к Постановлению от 05.09.2012 г № 48-ПГ

Регистрационный номер: ________________________________ от ________________
                     (заполняется лицензирующим органом)
                                                    В УПРАВЛЕНИЕ
                                                    ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
                                                    МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ
                                                    ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
                                                    КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
          по обороту наркотических средств, психотропных веществ
        и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1	2	3
1	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ______ N _____
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ____ N _______
11	Орган, осуществивший государственную регистрацию	Наименование налогового органа ______________________ Адрес налогового органа ______________________
12	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: _________________
13	Сведения о заключении органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам и их прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Реквизиты документов: __________________
14	Сведения о заключении органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Реквизиты документов: __________________
15	Контактный номер телефона (факс). Адрес электронной почты (в случае если имеется)
16	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты
17	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)
18	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

 Нужное указать
К заявлению представляются документы согласно описи.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
___________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
                            этого юридического лица)
"___"_____________ 20__ г.                           ______________________
                                                            (подпись)
                                                     М.П.

             Перечень работ и услуг, составляющих деятельность
         по обороту наркотических средств, психотропных веществ,
           внесенных в списки I - III перечня в соответствии с
            постановлением Правительства Российской Федерации
         от 30.06.98 N 681 "Об утверждении перечня наркотических
        средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
       контролю в Российской Федерации" (за исключением деятельности,
       осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
           средствами и аптечными организациями, подведомственными
         федеральным органам исполнительной власти, государственным
                                академиям наук)
___________________________________________________________________________
                     (наименование юридического лица)
По адресам мест осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________

N п/п	Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)	Примечание
1
2
3

___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
                             этого юридического лица)
"___"_____________ 20__ г.                              ___________________
                                                             (подпись)
                                                        М.П.

                             Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
___________________________________________________________________________
                        (наименование соискателя лицензии)
представил  в  лицензирующий  орган  -  управление  лицензирования  медико-
фармацевтических   видов  деятельности  Кемеровской  области  нижеследующие
документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление деятельности по
обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и  их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

1	2	3
N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление
2	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемой деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5	Копии документов (сведения), подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
9	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

    Соискателем представлены документы в соответствии  с  пунктом 2 части 1
статьи  7  Федерального  закона  от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об организации
предоставления   государственных  и  муниципальных  услуг"  по  собственной
инициативе:

Документы сдал соискатель лицензии /      Документы принял должностное лицо
представитель лицензиата:                 лицензирующего органа:
_______________________________________   _________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)
_______________________________________   _________________________________
_______________________________________   Дата ____________________________
       (реквизиты доверенности)
_______________________________________    Входящий N _____________________
                (подпись)
                                           Количество листов ______________
                                           М.П.

           Сведения, которые подтверждают наличие у соискателя
            лицензии на праве собственности необходимого для
      осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
        психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня
         оборудования, соответствующего установленным требованиям
 ________________________________________________________________________
           (полное наименование соискателя лицензии с указанием
   организационно-правовой формы, адреса мест осуществления деятельности)
По состоянию на: ___________

N п/п	Наименование объекта оборудования, состоящего на бухгалтерском учете	Инвентарный номер	Год выпуска	Год ввода в эксплуатацию	Процент износа	Стоимость
						балансовая (рублей)	остаточная (рублей)

Руководитель организации-заявителя ___________ ________________ ___________
                                   (должность)      (Ф.И.О.)     (подпись)
                                                   М.П.
                                                   "___"___________ 20__ г.
Указанная таблица может быть использована соискателем лицензии как вариант
      подтверждения права собственности необходимого оборудования для
 осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
    веществ, внесенных в списки I - III перечня (выписка из балансовой
                                ведомости,
                  подписанная и заверенная руководителем)