Приложение к Постановлению от 05.09.2012 г № 49-ПГ

Регистрационный номер: от __________________________________ от ___________
                         (заполняется лицензирующим органом)
                                                    В УПРАВЛЕНИЕ
                                                    ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
                                                    МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ
                                                    ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
                                                    КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении лицензии
              на осуществление фармацевтической деятельности

1	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______ N _____
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ______________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______ N _____
10	Орган, осуществивший государственную регистрацию		Наименование налогового органа _______________________ Адрес налогового органа _______________________
11	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса)		Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
	Аптечные организации:
	Аптека готовых лекарственных форм			___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптека производственная			___* хранение лекарственных средств для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			___* хранение лекарственных средств для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	Аптечный пункт			___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск			___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Структурные подразделения медицинских организаций:
	Аптека готовых лекарственных форм			___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптека производственная			___* хранение лекарственных средств для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			___* хранение лекарственных средств для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	Аптечный пункт			___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск			___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
	Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики			___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Амбулатория			___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Фельдшерско-акушерский пункт			___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
12	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		Реквизиты документов: _____
13	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке		Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
14	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)		Реквизиты лицензии: N ______________________ Дата выдачи _______________ Кем выдана ________________
15	Контактный номер телефона (факс); адрес электронной почты (в случае если имеется)
16	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)		Адрес электронной почты
17	Форма получения лицензии		На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)
18	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

 Нужное указать
К заявлению прилагаются документы согласно описи.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
___________________________________________________________________________
      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
    юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного лица,
       имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
                       индивидуального предпринимателя)
"___"__________ 20__ г.                                ____________________
                                                             (подпись)
                                                       М.П.

                             Опись документов
    Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
___________________________________________________________________________
  (наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество индивидуального
                          предпринимателя)
представил    в    лицензирующий    орган   -   управление   лицензирования
медико-фармацевтических     видов    деятельности    Кемеровской    области
нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	2	3
1	Заявление
2	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
7	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
8	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации (за исключением медицинских организаций), деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций)
9	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у индивидуального предпринимателя, намеренного осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств
10	Доверенность

    Соискателем  представлены документы в соответствии с пунктом 2 части  1
статьи  7  Федерального  закона  от  27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации
предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  по   собственной
инициативе:

Документы сдал соискатель                 Документы принял должностное лицо
лицензии/представитель                    лицензирующего органа:
соискателя лицензии:
______________________________________    _________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя              (Ф.И.О., должность, подпись)
юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)          Дата ____________________________
______________________________________
      (реквизиты доверенности)            Входящий N ____________
                                          Количество листов _______
______________________________________
                       (подпись)
                                  М.П.
   Сведения, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве
собственности необходимого для осуществления фармацевтической деятельности
         оборудования, соответствующего установленным требованиям
___________________________________________________________________________
           (полное наименование соискателя лицензии с указанием
  организационно-правовой формы, адреса мест осуществления деятельности)
По состоянию на: ___________

N п/п	Наименование объекта оборудования, состоящего на бухгалтерском учете	Инвентарный номер	Год выпуска	Год ввода в эксплуатацию	Процент износа	Стоимость
						балансовая (рублей)	остаточная (рублей)

Руководитель организации-заявителя ____________  ________________ _________
                                    (должность)      (Ф.И.О.)     (подпись)
                                                           М.П.
                                                    "___"__________ 20__ г.
    Данная таблица может быть использована соискателем лицензии как вариант
подтверждения   права   собственности   необходимого   для    осуществления
фармацевтической   деятельности   оборудования   (выписка   из   балансовой
ведомости, подписанная и заверенная руководителем).