Приложение к Постановлению от 11.09.2012 г № 370
Начальнику департамента
промышленности, торговли и
предпринимательства
Кемеровской области
Заявка
на участие в конкурсе на присуждение гранта
Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)
Документ, подтверждающий факт внесения записи в Единый государственный
реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей, от _____________________________ N ______________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Юридический и фактический адрес юридического лица или индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
телефон ______________ факс ________________ e-mail _______________________
Банковские реквизиты организации __________________________________________
___________________________________________________________________________
Ознакомившись с условиями конкурсного отбора по предоставлению грантов,
просит предоставить грант на проведение образовательных и интерактивных
мероприятий в сумме
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается направление и наименование гранта)
Заявитель дает согласие департаменту промышленности, торговли и
предпринимательства Кемеровской области (650064, Кемеровская область, г.
Кемерово, пр. Советский, д. 63) в соответствии с Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также
без использования средств автоматизации обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование,
уничтожение своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и
приложенных к нему документах, в целях получения гранта на проведение
образовательных и интерактивных мероприятий по теме "Молодежное
предпринимательство". Настоящее согласие действует со дня его подписания до
дня отзыва в письменной форме.
____________________________ _________________________ ________________
(должность заявителя) (Ф.И.О.) (подпись)
Дата регистрации заявки "___"___________ 20__ г. Рег. N ___________________
(заполняется должностным лицом департамента
промышленности, торговли и предпринимательства
Кемеровской области, принявшим заявку)
____________________________ ________________________ ________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)