Приложение к Решению от 27.09.2012 г № 57/372-Н Акт
Утверждаю:
муниципальный земельный инспектор
должность
________________ /____________
И.О. Фамилия
Администрация Беловского городского округа
______________ "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
"___"________20___г.
(дата проведения проверки)
___________________
(время проведения проверки)
Акт
проверки органом муниципального контроля юридического
лица, индивидуального предпринимателя N __________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
____________________________________________________________________ ______
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
"_____"_______20___г. с _______ч.______мин. по_____ч.____мин "____"_________20_г.,
продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество , должность муниципального земельного инспектора)
____________________________________________________________________ _______
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
____________________________________________________________________ _______
инспектора, проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных
____________________________________________________________________ _______
организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов
и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и
наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________ _______
должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
____________________________________________________________________ _______
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой
организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными
правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов), выявлены факты
невыполнения предписаний органа муниципального земельного контроля (с указанием реквизитов,
выданных предписанием): _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых,
органами муниципального контроля, внесена
(заполняется при проведении выездной проверки):
___________________ ________________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами
муниципального контроля, отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):
___________________ ________________________________________________________
(подпись проверяющего (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
____________________________________________________________________ _______
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица
____________________________________________________________________ _______
или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" ______________ 20__ г.
____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц), проводившего проверку)