Приложение к Решению от 27.09.2012 г № 57/372-Н Акт
Утверждаю:
муниципальный земельный инспектор
должность
________________ /____________
И.О. Фамилия
Администрация Беловского городского округа
_______________ "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
Акт
проверки органом муниципального контроля
физического лица N __________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. _____________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае
привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),
должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием
реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными
правовыми актами (с указанием
положений (нормативных) правовых актов):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены правонарушения в отношении земель, установленные Кодексом об административных
правонарушениях РФ (с указанием
конкретной статьи КоАП РФ): ______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля или истечение срока
выполнения ранее выданных
предписаний(с указанием реквизитов выданных предписаний):
_______________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
_______________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок, проводимых органами муниципального контроля, внесена:
(заполняется при проведении выездной проверки)
________________________ ______________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись физического лица)
Журнал учета проверок, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует:
(заполняется при проведении выездной проверки):
________________________ ____________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись физического лица)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"__" ______________ 20__ г.
______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)