Приложение к Постановлению от 25.10.2012 г № 1915 Акт
"__" _____________ 20___ г. ________________________ (дата составления акта) __________________________ (время составления акта) (Типовая форма) Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N ________ "__" ______________ 20__ г. по адресу: ____________________________________ (место проведения проверки) На основании: _____________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки) была проведена проверка в отношении: _____________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) Продолжительность проверки: _______________________________________________ Акт составлен: ______________________________________________________ (наименование органа государственного контроля (надзора)или органа муниципального контроля) С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) ___________________________________________________________ (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время) Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________________________ (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства) Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________________________ фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций) При проведении проверки присутствовали: ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами: _____________________________________________________________ с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _____________________________________________________________ выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _____________________________________________________________ нарушений не выявлено Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки): _________________________ ____________________________________________________________ (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального его уполномоченного представителя) Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки): _________________________ _______________________________________________________________ (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) Прилагаемые документы: ____________________________________________________ Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________ ________________________________________ С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его представителя) "__" __________ 20__ г. ___________ (подпись) Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица)