Приложение к Постановлению от 29.10.2012 г № 1822 Административный регламент

Форма заявления по предоставлению муниципальной услуги «Выплата ежемесячного социального пособия отдельным категориям педагогических работников»

                                                      Директору МБУ "ЦБ УО"
                                ___________________________________________
                                __________________________________________,
                                                                   (Ф.И.О.)
                                                проживающего(ей) по адресу:
                                __________________________________________,
                                                                    (адрес)
                                телефон ___________________________________
                                паспорт серия _____ N _______________ выдан
                                ___________________________________________

                                 Заявление
    В соответствии  с  постановлением  Коллегии  Администрации  Кемеровской
области  от  20.05.2009 N 220 "Об утверждении  порядка  предоставления  мер
социальной поддержки участникам образовательного процесса,  предусмотренных
Законом Кемеровской  области  от  28.12.2000  N 110-ОЗ  "Об  образовании  в
Кемеровской области" прошу назначить  мне ежемесячную  выплату  социального
пособия  педагогическим  работникам - ветеранам  труда,  имеющим   почетные
звания  РФ,  СССР, РСФСР либо  удостоенным звания  Героя  Социалистического
труда, а также  имеющим  почетное звание  "Народный  учитель".   Приложение
(документы,  подтверждающие  право на  получение  ежемесячного  социального
пособия):
    1) копия   документа,   подтверждающего  присвоение  почетного  звания,
указанного в законе;
    копия документа, подтверждающего присвоение звания "Ветеран труда";
    копия    приказа   о   назначении   на   педагогическую    должность  в
образовательном учреждении;
    выписка  из  трудовой  книжки  (копия)  о  последнем  месте  работы  по
педагогической должности, с которой ушли на пенсию (для пенсионеров).
Информацию о принятом решении прошу сообщить ______________________________
___________________________________________________________________________
(способ уведомления заявителя о принятом решении,  в том числе  электронный
адрес заявителя)
"__"______________________ 20__ г.
_______________ _____________________
   (подпись)       (И.О.Фамилия)
------------------------------линия отреза---------------------------------
                                 Расписка
    Заявление  и  документы  приняты "__"_______________________ 20__ г.  и
зарегистрированы  в журнале регистрации по назначению и выплате социального
пособия.
    ____________________________________________
    (подпись специалиста, принявшего заявление)