Приложение к Постановлению от 14.11.2012 г № 512

Председателю областной комиссии
______________________ (Ф.И.О.)

Заявление
Я, _________________________________________________ (Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: ________________________________________________________
Адрес регистрации: ____________________________________________________

Социальный
наем

Коммерческий
наем

Собственность

Другое

Адрес фактического проживания: ________________________________________

Социальный
наем

Коммерческий
наем

Собственность

Другое

Телефоны:
домашний ____________ рабочий ____________ сотовый ____________________
Основное место работы: ________________________________________________
__________________________________________ (наименование юридического лица)
Адрес: ________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _________________________
Место работы по совместительству: _____________________________________
__________________________________________ (наименование юридического лица)
Адрес: ________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _________________________
___________________________________________________________________________
Место учебы: __________________________________________________________
Семейное положение: ___________________________________________________
Сведения о супруге: ________________________________ (Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: ________________________________________________________
Адрес регистрации: ____________________________________________________

Социальный
наем

Коммерческий
наем

Собственность

Другое

Адрес фактического проживания: ________________________________________

Социальный
наем

Коммерческий
наем

Собственность

Другое

Телефоны:
домашний ___________ рабочий ____________ сотовый _____________________
Основное место работы: ________________________________________________
__________________________________________ (наименование юридического лица)
Адрес: ________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _________________________
___________________________________________________________________________
Место работы по совместительству: _____________________________________
__________________________________________ (наименование юридического лица)
Адрес: ________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _________________________
Место учебы: __________________________________________________________
Сведения о детях:
____________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения),
____________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения).
Прошу предоставить долгосрочный целевой жилищный  заем  в  соответствии
с Законом Кемеровской области от 02.10.2012 N 89-ОЗ "О займах молодоженам в
связи с проведением торжественных мероприятий" (далее - Закон) сроком _____
________________________________________________.
Приложения:
1. ___________________________________________________________________.
(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)
2. ___________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении
и прилагаемых к  нему   документах,   являются   верными   и   точными   на
нижеуказанную дату. Об изменении сведений обязуюсь   немедленно   известить
всех заинтересованных лиц.
Согласен(а)  на  обработку  своих  персональных  данных, содержащихся в
настоящем  заявлении и прилагаемом к нему пакете документов, в соответствии
с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных"
комиссией  по  рассмотрению  заявлений  на  получение  займов  и социальных
выплат,   областной  комиссией,  специализированной  организацией  в  целях
предоставления займа.
Согласен(а)   на   осуществление  следующих  действий  с  персональными
данными:  сбор,  запись,  систематизацию, накопление, хранение (обновление,
изменение),    извлечение,    использование,   передачу   (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных   данных   с   использованием   следующих  способов  обработки
персональных   данных:  с  использованием  средств  автоматизации  или  без
использования таких средств, смешанный, с передачей по сети "Интернет", без
передачи  по  сети "Интернет", с передачей по внутренней сети, без передачи
по внутренней сети.
"___"_________ 20__ г.
_______________________________________________   ________________________.
(Ф.И.О. супруга)                        (подпись супруга)
_______________________________________________   ________________________.
(Ф.И.О. супруги)                        (подпись супруги)