Приложение к Постановлению от 19.11.2012 г № 2150 Заявление

Заявление на оказание адресной социальной помощи

                                           Главе города Кемерово
                                    _______________________________________
                                              (ФИО заявителя, год рождения)
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                                   (адрес места жительства)
                                    _______________________________________
                                                             (место работы)
                                    _______________________________________
                                                                    телефон
                                    _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  оказать  мне  адресную  социальную  помощь  в  связи  с  трудной
жизненной ситуацией по причине:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и
недостоверных (поддельных) документов.
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
Прошу адресную социальную помощь выдать в наличной форме или перечислить на
лицевой счет кредитного учреждения
___________________________________________________________________________
                            (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (указать номер л/счета, реквизиты кредитного учреждения)
"___"____________ 20__ г.     _____________________________________________
                                     (подпись и расшифровка подписи)
Документы приняты
"___"___________ 20__ г.      _____________________________________________
                                     (подпись и расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
"___"____________ 20__ г.