Приложение к Постановлению от 19.11.2012 г № 2150

Акт обследования материально-бытовых условий

_________________
(дата заполнения)
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения ______________ паспорт: серия __________ N __________________
Выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес, телефон ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальная категория, наличие льгот
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ухода на пенсию, трудовой стаж
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пенсионное удостоверение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Последнее место работы, должность
___________________________________________________________________________
Размер пенсии, среднедушевой доход
___________________________________________________________________________
Состояние жилья
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Квартиросъемщик
___________________________________________________________________________
Жилой фонд (муниципальное, приватизированное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения  о  членах  семьи,  проживающих  совместно  с  заявителем, степень
родства:
Ф.И.О. год рождения род занятий доход
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения  о  членах  семьи,  проживающих  отдельно  от  заявителя,  степень
родства:
Ф.И.О. год рождения род занятий доход
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья
___________________________________________________________________________
               (наличие инвалидности, N справки МСЭ, степень
                    выраженности утраченных функций)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (необходимость в услугах социального работника)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В каком медицинском учреждении наблюдается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический уровень жизни
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наличие предметов первой необходимости, одежды, продуктов питания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нуждается ли в обслуживании КЦСОН или другого учреждения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (состоит ли на учете, вид оказываемых услуг)
Виды  и   размеры   социально-экономической   помощи,   оказанной   УСЗН  и
муниципальными учреждениями
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (перечислить адресную помощь, оказанную в течение 3 последних лет)
Вопросы и проблемы, с которыми обратился
заявитель
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы и предложения комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составили:
_________________________  _________________________________  _____________
        (должность)             (фамилия, имя, отчество)          (подпись)
_________________________  _________________________________  _____________
       (должность)              (фамилия, имя, отчество)          (подпись)
_________________________  _________________________________  _____________
      (должность)               (фамилия, имя, отчество)          (подпись)
Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю:
"___"____________ 20 г. ______________________ (подпись заявителя)