Приложение к Постановлению от 28.11.2012 г № 1919 Форма
Форма
В ______________________________________
(указать наименование уполномоченного
органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
и физического лица и паспортные данные)
прошу _____________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное
разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
| Тип, марка, модель транспортного средства |
Государственный регистрационный знак автомобиля |
Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) |
|
|
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению), по маршруту
___________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
пунктов автомобильных дорог,
___________________________________________________________________________
по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов)
на срок действия с _______________________________ по _____________________
Место нахождения заявителя ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) ________________ Факс ___________________
ИНН __________________________________ ОГРН _______________________________
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"__"_____________ 20__ г. М.П.
1. Сведения о перевозимом опасном грузе
| N п/п |
Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза |
|
|
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
| Адрес и телефон грузоотправителя |
|
| Адрес и телефон грузополучателя |
|
| Адреса места погрузки и выгрузки |
|
| Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки |
|
| Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз |
|
| Места стоянок (указать при необходимости) |
|
| Места заправки топливом (указать при необходимости) |
|
Руководитель ______________________________________________________________
(Ф.И.О, должность, подпись)
"__"_____________ 20__ г М.П.