Решение от 20.12.2012 г № 8
Об утверждении «Перечня проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля при централизованной обработке» с отчетного периода за январь 2013
N 6
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 20 декабря 2012 года
Утвердить "Перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля при централизованной обработке" с отчетного периода за январь 2013 в представленной редакции.
ПЕРЕЧЕНЬ
ПРОВЕРОК РЕЕСТРА СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ВЫПОЛНЯЕМЫХ В РАМКАХ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ
ПРИ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ ОБРАБОТКЕ
Аннотация
Настоящий документ содержит перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи при осуществлении централизованной обработки реестров за медицинскую помощь, оказанную гражданам медицинскими организациями Кемеровской области.
Документ предназначен для использования разработчиками информационных систем, осуществляющих учет и автоматизированный контроль реестров оказанной медицинской помощи.
Перечень проверок реестра случаев оказания
медицинской помощи, выполняемых в рамках
автоматизированного контроля ТФОМС
ТФОМС выполняет автоматизированный контроль с последующим отклонением реестров при выявлении нарушений согласно перечню, представленному в таблице 1.
Таблица 1
| Код | Наименование | Первичный автоматизированный контроль - 1 Автоматизированный МЭК ТФ-2 Все - 3 | СТ/СЗТ-1 АПП-2 Все-3 | Алгоритм проверки | Pasp-1 Med-2 Реестр-3 | Код порядка контроля |
| 1 | Несоответствие файла или данных формату | 1 | 3 | Несоответствие файла формату: количество, наименование, назначение, тип, обязательность заполнения полей | 1 | 5.1.4. |
| 2 | Повторяющиеся идентификаторы SL_ID | 1 | 3 | В паспортной части реестра PASP не должно быть повторяющихся идентификаторов SL_ID | 1 | 5.1.4. |
| 3 | Отсутствует медицинская часть | 1 | 3 | Не найдено ни одной записи в MED с идентификатором = SL_ID | 3 | 5.1.4. |
| 4 | Не заполнен вид реестра VID_RSTR | 1 | 3 | Поле VID_RSTR пусто | 1 | 5.1.3. |
| 5 | Несуществующий вид реестра VID_RSTR | 1 | 3 | Значение в поле VID_RSTR не соответствует справочнику "Классификатор видов реестра" | 1 | 5.1.4. |
| 7 | Неверный код страхующей организации (представительство, филиал) STR_ORG | 1 | 3 | Поле REGION = 42, значение в поле STR_ORG не соответствует справочнику "Классификатор представительств страховых медицинских организаций" | 1 | 5.1.4. |
| 9 | Отсутствует код территории медицинской организации | 1 | 3 | Поле TER_MU пусто | 1 | 5.1.3. |
| 10 | Неверная административная территория медицинской организации TER_MU | 1 | 3 | Поле TER_MU не соответствует справочнику "Классификатор административных территорий" | 1 | 5.1.4. |
| 11 | Отсутствует код медицинской организации | 1 | 3 | Поле KOD_MU пусто | 1 | 5.1.3. |
| 12 | Неверное подразделение медицинской организации KOD_MU | 1 | 3 | Поля TER_MU, KOD_MU не соответствуют справочнику "Классификатор подразделений медицинских организаций" | 1 | 5.1.4. |
| 14 | Ошибка периода предоставления реестра из МО | 3 | 3 | D_PST, D_END > SYSDATE. Дата услуги ранее или позднее принимаемого к оплате периода (в соответствии с "Регламентом" и "Тарифным соглашением") | 1 | 5.1.6. |
| 15 | Не заполнена фамилия FAM (неверные символы) | 1 | 3 | Не заполнена фамилия FAM или неверные символы. Допустимые символы - заглавные буквы русского алфавита, символы "'", "-", пробел | 1 | 5.1.4. |
| 16 | Не заполнено имя IM (неверные символы) | 1 | 3 | Не заполнено имя IM или неверные символы. Допустимые символы - заглавные буквы русского алфавита, символы "'", "-", пробел | 1 | 5.1.4. |
| 17 | Неверные символы в отчестве OTCH | 1 | 3 | Неверные символы в отчестве OTCH (если заполнено). Допустимые символы - заглавные буквы русского алфавита, символы "'", "-", пробел | 1 | 5.1.4. |
| 18 | Не заполнена дата рождения DR | 1 | 3 | Не заполнена дата рождения DR | 1 | 5.1.3. |
| 19 | Ошибка в дате рождения | 1 | 3 | Допустимо: не позднее даты оказания медицинской помощи (D_PST >= DR), не больше 120 лет | 1 | 5.1.4. |
| 21 | Ошибка в кодировании пола SEX | 1 | 3 | Поле SEX пусто или не соответствует справочнику "Классификатор пола" | 1 | 5.1.4. |
| 22 | Несоответствие пола и отчества | 1 | 3 | Допустимо: "М" для "ИЧ" и "ОГЛЫ", "Ж" для "НА" и "КЫЗЫ" | 1 | 5.1.4. |
| 23 | Не заполнена/содержит недопустимые символы фамилия представителя (для инообластных детей и для детей до 90 дней, не имеющих полиса ОМС) FAM_ PR | 1 | 3 | (Поле REGION 42, POLIS пусто или поле REGION = 42, POLIS пусто, D_PST-DR < 90 дней) и не заполнена фамилия FAM_PR. Если поле FAM_PR заполнено - неверные символы: допустимые символы - заглавные буквы русского алфавита, символы "'", "-", пробел | 1 | 5.1.4. |
| 24 | Не заполнено/содержит недопустимые символы имя представителя (для инообластных детей и для детей до 90 дней, не имеющих полиса ОМС) IM_PR | 1 | 3 | (Поле REGION 42, POLIS пусто или поле REGION = 42, POLIS пусто, D_PST - DR < 90 дней) и не заполнено имя IM_PR. Если поле IM_PR заполнено - неверные символы: допустимые символы - заглавные буквы русского алфавита, символы "'", "-", пробел | 1 | 5.1.4. |
| 25 | Неверные символы/в отчестве представителя (для инообластных детей и для детей до 90 дней, не имеющих полиса ОМС) OTCH_PR | 1 | 3 | (Поле REGION 42, POLIS пусто или поле REGION = 42, POLIS пусто, D_PST - DR < 90 дней) и неверные символы в отчестве OTCH_PR (если заполнено). Допустимые символы - заглавные буквы русского алфавита символы "'", "-", пробел | 1 | 5.1.4. |
| 31 | Отсутствует/ некорректный тип документа TYPE_DOC, TYPE_DOC_PR | 1 | 3 | REGION 42 TYPE_DOC пусто или TYPE_DOC не соответствует справочнику "Классификатор типов документов" или REGION = 42, TYPE_DOC пусто, DOCSER и DOCNUM заполнено. Аналогично для TYPE_DOC_PR | 1 | 5.1.4. |
| 33 | Отсутствует код области REGION | 1 | 3 | Поле REGION пусто | 1 | 5.1.3. |
| 34 | Ошибка в коде области | 1 | 3 | Поле REGION не соответствует справочнику "Классификатор областей" | 1 | 5.1.4. |
| 39 | Отсутствует номер истории болезни | 1 | 1 | Не ошибка, если KL_USL = 3, 8, 9 | 1 | 5.1.3. |
| 40 | Ошибка в коде вида госпитализации | 1 | 3 | Поле VID_HOSP не соответствует справочнику "Классификатор видов госпитализации". Реквизит является обязательным для АП- реестра, СЗТ, СТ (кроме приемного отделения) | 1 | 5.1.4. |
| 42 | Неверная территория поликлиники прикрепления TER_POL | 1 | 2 | Для REGION = 42. Если заполнено, то значение должно соответствовать справочнику "Классификатор административных территорий" | 1 | 5.1.4. |
| 43 | Неверная поликлиника прикрепления POL | 1 | 2 | Для REGION = 42. Если заполнено, то значение полей TER_POL, POL должно соответствовать справочнику "Классификатор подразделений медицинских организаций" | 1 | 5.1.4. |
| 47 | Отсутствует код отделения | 1 | 1 | Поле KOD_OTD пусто (кроме KL_USL = 5, 6, 7, 8, 9) | 2 | 5.1.3. |
| 48 | Несуществующее отделение | 1 | 1 | Поля TER_MU, KOD_MU, KOD_OTD не соответствуют справочнику отделений МО, KL_USL = 1, 3, 4, 8 | 2 | 5.1.4. |
| 49 | Несоответствие файла или данных формату | 1 | 3 | Несоответствие файла формату: количество, наименование, назначение, тип, обязательность заполнения полей | 2 | 5.1.4. |
| 50 | Нет паспортной части SL_ID | 1 | 3 | Не найдено ни одной записи в PASP с идентификатором = SL_ID | 3 | 5.1.4. |
| 51 | Отсутствует дата госпитализации (посещения, услуги) D_PST | 1 | 3 | Отсутствует дата госпитализации (посещения, услуги) D_PST | 2 | 5.1.3. |
| 52 | Отсутствует дата выписки | 1 | 1 | Не ошибка, если KL_USL = 3, 7, 8, 9 | 2 | 5.1.3. |
| 53 | Ошибка в датах госпитализации и выписки | 1 | 3 | Недопустимые сочетания: 1. D_PST > D_END 2. D_END - D_PST >= 1 год | 2 | 5.1.4. |
| 54 | Неверный вид помощи KL_USL | 1 | 3 | Поле KL_USL не соответствует справочнику "Классификатор видов помощи" | 2 | 5.1.4. |
| 55 | Несоответствие вида реестра VID_RSTR виду помощи KL_USL | 1 | 3 | Допустимые сочетания: VID_RSTR = 1 - KL_USL = 1, 3, 8, 9 VID_RSTR = 2 - KL_USL = 2, 9 VID_RSTR = 3 - KL_USL = 4, 5, 6, 7 | 2 | 5.1.4. |
| 56 | Отсутствует диагноз МКБ-10 DIAG | 1 | 3 | Не ошибка, если REGION = 42 и ((KL_USL = 8 или KL_USL = 9) и PR_EXP = 0,1) | 2 | 5.1.3. |
| 57 | Ошибка кода диагноза МКБ-10 DIAG | 1 | 3 | Поле DIAG не соответствует справочнику "Классификатор МКБ- 10" | 2 | 5.1.4. |
| 59 | Отсутствует код профиля | 1 | 1 | Не ошибка, если REGION = 42 и (PR_EXP = 1 или KL_USL = 7, 9) | 2 | 5.1.3. |
| 60 | Некорректный код причины выбытия | 1 | 3 | Не ошибка, если KL_USL=8, 9. 1. Поле PR_OUT не соответствует справочнику "Классификатор причин выбытия": STAT=0. 2. Несоответствие виду помощи: VID_RSTR=2, PR_OUT заполнено. 3. (D_END - D_PST>1 и PR_OUT=16) или (D_PST -D_END=0 и PR_OUT=3). 4. PR_OUT=4 при отсутствии следующей записи о нахождении в другом отделении для данного случая госпитализации | 2 | 5.1.4. |
| 61 | Ошибка кода результата лечения | 1 | 3 | Может быть не заполнено для KL_USL = 8, PR_EXP = 1/пусто или KL_USL = 9. Поле RES_L не соответствует справочнику "Классификатор результатов лечения". Несоответствие виду помощи: VID_RSTR = 2, RES_L заполнено | 2 | 5.1.4. |
| 63 | Отсутствует цель посещения | 1 | 1 (для ЛДУ), 2 | Поле CASE пусто | 2 | 5.1.3. |
| 64 | Неверная цель посещения CASE | 1 | 1 (для ЛДУ), 2 | Поле CASE не соответствует справочнику "Классификатор целей посещений", stat = 0 | 2 | 5.1.4. |
| 65 | Отсутствует код места обслуживания | 1 | 1 (для ЛДУ), 2 | Поле PLACE пусто | 2 | 5.1.3. |
| 66 | Неверное место обслуживания PLACE | 1 | 1 (для ЛДУ), 2 | Поле PLACE не соответствует справочнику "Классификатор мест обслуживания" | 2 | 5.1.4. |
| 67 | Отсутствует код врачебной специальности | 1 | 2 | Поле SPEC пусто | 2 | 5.1.3. |
| 68 | Неверная врачебная специальность SPEC | 1 | 2 | Поле SPEC не соответствует справочникам "Классификатор врачебных специальностей", "Реестр фельдшеров" или врачебная специальность в справочнике NSIVSPEC не в системе ОМС (кроме SPEC = (6, 10, 68) для KL_USL = 9) | 2 | 5.1.4. |
| 69 | Несоответствие SPEC полу SEX | 1 | 2 | Недопустимое сочетание: SPEC = 1 и SEX = 'М' | 2 | 5.1.4. |
| 70 | Отсутствует код врачебной должности PRVD | 1 | 1 (для ЛДУ), 2 | Поле PRVD пусто | 2 | 5.1.3. |
| 71 | Неверный код врачебной должности PRVD | 1 | 1 (для ЛДУ), 2 | Поле PRVD не соответствует справочнику "Классификатор врачебных должностей" | 2 | 5.1.4. |
| 72 | Несоответствие PRVD полу SEX | 1 | 2 | Недопустимое сочетание: PRVD = (11, 12) и SEX = 'М' | 2 | 5.1.4. |
| 76 | Отсутствует код результата обращения RES_G | 1 | 1 (для ЛДУ), 2 | Поле RES_G пусто | 2 | 5.1.3. |
| 77 | Неверный код результата обращения RES_G | 1 | 3 | Поле RES_G не соответствует справочнику "Классификатор кодов результата обращения". Несоответствие виду помощи: VID_RSTR = 1 (кроме KL_USL = 9) или VID_RSTR = 3 и RES_G заполнено | 2 | 5.1.4. |
| 78 | Отсутствует СНИЛС врача SSD | 1 | 1 (для ЛДУ), 2 | Поле SSD пусто | 2 | 5.1.3. |
| 79 | Отсутствует код единицы учета медицинской помощи C_MU | 1 | 1 (для ЛДУ), 2 | Поле C_MU пусто | 2 | 5.1.3. |
| 80 | Неверный код единицы учета медицинской помощи C_MU | 1 | 1 (для ЛДУ), 2 | Поле C_MU не соответствует справочнику "Классификатор единиц учета мед. помощи". Недопустимые сочетания для стоматологов: C_MU 3 и SPEC = (46, 47, 48, 63, 75, 99, 137, 154, 101) | 2 | 5.1.4. |
| 81 | Дубликат, оплаченный ранее | 1 | 3 | Повторно передан принятый к оплате реестр. Определяется по ID_MED, затем по перечню параметров: АПП-ФИО, DR,TER_MU, KOD_MU, D_PST, SPEC, SSD ЛДУ-ФИО, DR,TER_MU, KOD_MU, D_PST, SPEC, SSD, USL, OBST СТ-ФИО, DR, TER_MU, KOD_MU, D_PST, D_END СЗТ-ФИО, DR, TER_MU, KOD_MU, D_PST, D_END | 3 | 5.7.1. |
| 82 | Дубликат в переданной посылке | 1 | 3 | Определяется по ID_MED, затем по перечню параметров: АПП-ФИО, DR,TER_MU, KOD_MU, D_PST, SPEC, SSD ЛДУ-ФИО, DR, TER_MU, KOD_MU, D_PST, SPEC, SSD, USL, OBST СТ-ФИО, DR, TER_MU, KOD_MU, D_PST, D_END СЗТ-ФИО, DR, TER_MU, KOD_MU, D_PST, D_END | 3 | 5.7.2. |
| 86 | Некорректные код услуги/обстоятельства | 1 | 3 | Поле USL не соответствует справочникам: услуг (номенклатура N 794), соответствия услуги и обстоятельства. Не заполнено для ДСС, ДСП, СД, СТ. Заполнено для KL_USL=2 | 2 | 5.1.4. |
| 92 | Ошибка в последовательности дат этапов лечения | 1 | 1 | Дата перевода в другое отделение в реестре должна быть равна дате выписки из отделения (кроме и случаев возможного прерывания сроков госпитализации пациентов, находящихся на лечении по профилям, финансируемым из разных источников). Даты анализируются в рамках текущего периода и между периодами | 2 | 5.7.6. |
| 105 | Код диагноза по МКБ сверх программы ОМС | 1 | 3 | "Классификатор МКБ10": NO_OMS = 1 | 2 | 5.1.4. |
| 106 | Несоответствие диагноза полу | 1 | 3 | МКБ10: SEX_DIAG = 1 и пол "М" или SEX_DIAG = 2 и пол "Ж" | 2 | 5.1.4. |
| 107 | Несоответствие диагноза возрасту | 1 | 3 | МКБ10: VOZR_MIN, VOZR_MAX | 2 | 5.1.4. |
| 108 | Код МКБ не может быть использован для основного диагноза | 1 | 3 | МКБ10: NO_OSN_DIAG = 1 | 2 | 5.1.4. |
| 109 | Код МКБ не относится к экстренной стационарной помощи | 1 | 1 | МКБ10: NO_EXT_STAC = 1 VID_RSTR = 1 and (VID_HOSP = 2 or PL_EXTR = 2) | 2 | 5.1.4. |
| 110 | Код МКБ не относится к экстренной поликлинической помощи | 1 | 2 | МКБ10: NO_EXT_POL = 1 VID_RSTR = 2 and VID_HOSP = 2 | 2 | 5.1.4. |
| 111 | Недопустимое сочетание услуг в одном случае | 1 | 1 | (Для приемного отделения) СПО 601, 602, 603, 604, 605, 606, 618, 619, 620, 623 СПО 701, 702, 703, 704, 705, 706, 718, 719, 720, 723 СПО 401, 402, 404, 405, 406, 418, 419, 423 | 2 | 5.1.4. |
| 120 | Нарушен порядок оформления случая стационарного лечения | 1 | 1 | В рамках одного случая лечения в отделении указан разный профиль PROFIL и код услуги USL (кроме родовспоможения), признак - плановая/ экстренная PL_EXTR | 2 | 5.1.4. |
| 121 | Не заполнена дата рождения представителя (для детей до 90 дней) DR_PR | 1 | 3 | REGION = 42 Поля: FAM_PR, IM_PR, OTCH_PR заполнены. Поле DR_PR пусто, возраст < 3 месяцев: D_PST - DR < 90 | 1 | 5.1.3. |
| 123 | Не заполнен полис представителя (для детей до 90 дней) POLIS_PR | 1 | 3 | REGION = 42 Поля: FAM_PR, IM_PR, OTCH_PR, DR_PR заполнены. Поле DR_PR пусто, возраст < 90 дней: D_PST - DR < 90 | 1 | 5.1.4. |
| 124 | Отсутствует/ некорректный признак - плановая/экстренная помощь в медицинской части | 1 | 3 | PL_EXTR - пусто (кроме приемного отделения). Несоответствие виду госпитализации - нарушение условий: 1. VID_RSTR = 1, VID_HOSP = 1, PL_EXTR = (1,2) 2. VID_RSTR = 1, VID_HOSP = 2, PL_EXTR = 2 3. VID_RSTR = (2,3), VID_HOSP = PL_EXTR | 2 | 5.1.4. |
| 125 | Отсутствует/ некорректный документ, удостоверяющий личность | 1 | 3 | REGION 42, DOCSER и DOCNUM пусто. Если DOCSER и DOCNUM заполнено, не соответствует шаблонам справочника "Классификатор типов документов" ФОМС, приказ N 154. Аналогично для DOCSER_PR и DOCNUM_PR | 1 | 5.1.4. |
| 126 | Не указана подрубрика в диагнозе | 1 | 3 | МКБ10: NO_OMS_SMO = 2 | 2 | 5.1.4. |
| 216 | Неверный код профиля | 1 | 1 | Поле PROFIL не соответствует справочнику "Классификатор профилей" (может быть не заполнено для KL_USL = 8, PR_EXP = 1 и KL_USL = 9) | 2 | 5.1.4. |
| 217 | Несоответствие кода профиля профилю отделения | 1 | 1 | Нет такого профиля в перечне для данного отделения | 2 | 5.1.4. |
| 218 | Пациент не застрахован | 2 | 3 | На момент оказания медицинской помощи пациент отсутствует/ не идентифицирован по данным регионального сегмента застрахованных КО | 1 | 5.2.2. |
| 219 | Не заполнен идентификатор реестра внутри случая ID_MED | 1 | 3 | Поле ID_MED пусто | 2 | 5.1.3. |
| 222 | Не заполнен идентификатор SL_ID | 1 | 3 | Поле SL_ID пусто | 3 | 5.1.3. |
| 229 | Отсутствует тариф по КСГ (СТ/СЗТ) | 2 | 1 | Нет тарифа по КСГ | 2 | 5.1.4. |
| 230 | Отсутствует тариф по АПП | 2 | 2 | Нет тарифа на ЛДУ или посещение специалиста | 2 | 5.1.4. |
| 231 | Дубликат реестра, участвующего в расчете | 1 | 3 | Передан реестр на замену другого, который участвует в расчете текущего месяца и еще не акцептован СМО | 3 | 5.7.2. |
| 232 | Нарушение правил формирования реестра | 3 | 3 | 1. Для АПП и СЗТ паспортной части реестра соответствует более одной медицинской части 2. Реестр ОМТ с основным профилем 3. Реестр ФСМП PR_EXP = 2 4. Несколько SL_ID для случая госпитализации | 3 | 5.1.4. |
| 235 | Совпадение сроков госпитализации с приемным отделением | 2 | 1 | Переданы реестры из приемного и профильного отделений в рамках одного случая госпитализации | 2 | 5.1.4. |
| 236 | Новорожденные в родильных отделениях | 1 | 1 | В соответствии с Тарифным соглашением | 3 | 5.1.4. |
| 241 | Некорректный признак ОМТ | 1 | 3 | Допустимо: PR_EXP = (0, 1) или пусто. Недопустимые сочетания: 1. KL_USL (8, 9), PR_EXP = 1; 2. KL_USL = 8, PR_EXP = 0 | 2 | 5.1.4. |
| 243 | Ошибка, выявленная на уровне автоматизированного контроля реестров ТФОМС | 3 | 3 | Предназначено для обеспечения оперативного соблюдения изменений нормативных документов. Обоснование отклонения реестра приводится в комментарии | 3 | 5.1.4. |
| 244 | Некорректный вид посещения | 1 | 2 | Допустимо: 1. PR_PV = (1, 2) и SPEC = (100, 174) 2. PR_PV = (3, 0) и SPEC (100, 174) | 2 | 5.1.4. |
| 245 | Отсутствует место рождения пациента | 1 | 3 | Поле BIRTHPLACE пусто | 1 | 5.1.4. |
| 246 | Несоответствие типа подразделения виду реестра | 1 | 3 | Недопустимые сочетания значений полей: для KOD_MU, TER_MU-KDTYPE классификатора подразделений МО, VID_RSTR, KL_USL | 3 | 5.1.4. |
| 247 | Пересечение сроков лечения инообластного реестра | 2 | 3 | Одновременное предоставление на оплату помощи: стационарной и СЗТ, стационарной и АПП, АПП и СЗТ в нарушение соответствий врачебной специальности реестра АПП и профиля реестра СЗТ | 2 | 5.7.5. |
| 248 | Некорректный СНИЛС врача или пациента | 1 | 2 | Проверка СНИЛС врача или пациента на валидность контрольным числом | 2 | 5.1.4. |
| 250 | Реестр не подлежит оплате: пациент числится умершим | 3 | 3 | Пациент числится умершим | 1 | 5.2.4. |
| 254 | Некорректный код сопутствующего заболевания | 1 | 3 | Поле DS_S не соответствует справочнику "Классификатор МКБ-10" | 2 | 5.1.4. |
| 255 | Некорректный код патологоанатомического диагноза | 1 | 1 | Поле PA_DIAG не соответствует справочнику "Классификатор МКБ-10" | 2 | 5.1.4. |
| 257 | Исключен. - Решение комиссии Кемеровской области по разработке ТП ОМС от 21.08.2014 | |||||
| 259 | ЛДУ МО направления/ прикрепления | 3 | 2 | ЛДУ оказана МО, направившей или прикрепившей пациента | 3 | 5.7.4. |
| 261 | Отсутствует номер амбулаторной карты | 1 | 2 | Поле N_MK пусто | 1 | 5.1.3. |
| 263 | Некорректное количество услуг | 1 | 3 | Допустимо: KOL_USL > 0 | 2 | 5.1.4. |
| 264 | Отсутствующий в лицензии МО вид деятельности | 1 | 3 | МО предъявлена медицинская помощь по видам деятельности, отсутствующим в лицензии на период ее оказания. Поля TER_MU, KOD_MU, SPEC не соответствуют справочнику "Классификатор лицензированных видов деятельности МО" | 3 | 5.5.1. |
| 265 | Нарушение правил формирования реестра ОМТ | 1 | 1 | D_END не пусто | 2 | 5.1.4. |
| 267 | Несоответствие врачебной специальности комплексу услуг | 1 | 2 | Если USL = 01.059.01, то SPEC = 59 | 2 | 5.1.4. |
| 269 | Некорректный код территории медицинской организации/код медицинской организации, направившей пациента | 1 | 3 | 1. TER_MU_DIR и/или KOD_MU_DIR пусто. 2. TER_MU_DIR не соответствует справочнику "Классификатор административных территорий" (stat = 0) 3. Поля TER_MU_DIR, KOD_MU_DIR не соответствуют справочнику "Классификатор подразделений медицинских организаций" (KDOMC = 1, STAT = 0, KDATE > 0 KDPODR > 0) | 1 | 5.1.4. |
| 272 | Дубликат услуги/ посещения | 2 | 2 | Одновременное предоставление посещения и услуги. Определяется по перечню параметров: ФИО, DR, TER_LPU, KOD_LPU (юрид. лицо), D_PST, SPEC (кроме SPEC = 1) | 3 | 5.7.1. |
| 273 | Отсутствует тариф для услуги (СТ/СЗТ) | 2 | 1 | Нет тарифа для услуг KL_USL = 3, 7, 8, 9 | 2 | 5.1.4. |
| 275 | Инообластной застрахован в КО | 2 | 3 | На момент оказания медицинской помощи пролеченный застрахован по данным регионального сегмента застрахованных КО | 1 | 5.2.2. |
| 276 | Несоответствие врачебной специальности классу услуги | 1 | 2 | Недопустимые сочетания: KL_USL = 2, SPEC = 10, 37, 68 | 2 | 5.1.4. |
| 280 | Несоответствие врачебной специальности профилю | 1 | 3 | REGION 42, недопустимое значение в соответствии со справочником "Кодификатор соответствия врачебной специальности профилю" | 2 | 5.1.4. |
| 281 | Несоответствие вида медицинской помощи профилю | 1 | 3 | REGION 42, недопустимое значение в соответствии со справочником "Кодификатор соответствия вида медицинской помощи профилю" | 2 | 5.1.4. |
| 282 | Инообластной не застрахован | 2 | 3 | На момент оказания медицинской помощи пролеченный отсутствует/не идентифицирован по данным центрального сегмента застрахованных | 1 | 5.2.2. |
| 283 | Некорректный вид медицинской помощи (PSV) | 1 | 3 | REGION42, PSV не соответствует справочнику "Классификатор видов медицинской помощи" V008: DATEEND не заполнено | 2 | 5.1.4. |
| 284 | Некорректный тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС (VPOLIS) | 1 | 3 | REGION 42, допустимо: 1 - полис ОМС старого образца; 2 - временное свидетельство; 3 - полис ОМС единого образца | 1 | 5.1.4. |
| 285 | Нарушение правил формирования реестра хирургических операций | 3 | 1 | Некорректное заполнение полей реестра | 3 | 5.1.4. |
| 286 | Некорректный тип предъявленного документа, удостоверяющего личность (TYPE_DOC) | 1 | 3 | REGION 42, поле TYPE_DOC не соответствует F011 "Классификатор типов документов" ФФОМС, приказ N 154 | 1 | 5.1.4. |
| 287 | Посещение в стоматологической поликлинике | 1 | 3 | KL_USL=2, C_MU=1 и поля TER_MU, KOD_MU соответствуют справочнику "Классификатор подразделений медицинских организаций": KDTYPE=4 | 3 | 5.1.4. |
| 288 | КСГ не входит в перечень комбинированных и не заполняется | 1 | 1 | KSG заполнено и не соответствует справочнику "Классификатор КСГ": COMPLEX=1, PLAN_ONLY=0 | 2 | 5.1.4. |
| 289 | МО не входит в перечень, оказывающих помощь по указанному КСГ | 3 | 1 | VID_RSTR=1,3: 1. нет такого МО в перечне для данного КСГ согласно справочнику "Классификатор соответствия КСГ медицинской организации": CH=1; 2. МО не может заявить к оплате данное КСГ согласно справочнику "Классификатор соответствия КСГ медицинской организации": CH=-1 | 3 | 5.1.4. |
| 290 | МО не входит в перечень, оказывающих помощь по указанному МКБ | 1 | 1 | VID_RSTR=1,3: 1. нет такого МО в перечне для данного МКБ согласно справочнику "Классификатор соответствия МКБ медицинской организации": CH=1; 2. МО не может заявить к оплате данное МКБ согласно справочнику "Классификатор соответствия МКБ медицинской организации": CH=-1 | 3 | 5.1.4. |
| 291 | Дополнительная услуга по случаю лечения с кодом обстоятельства | 1 | 1 | OBST заполнено: наличие услуги KL_USL=8 отдельной записью в медицинской части к основному случаю лечения | 2 | 5.1.4. |
| 292 | Комбинированная КСГ не оплачивается в рамках амбулаторной помощи в условиях дневных стационаров | 1 | 1 | VID_RSTR=3: поле KSG заполнено и не соответствует справочнику "Классификатор КСГ": COMPLEX=1, PLAN_ONLY=0, DS=1 | 3 | 5.1.4. |
| 293 | Некорректный код ВМП | 1 | 1 | Поле KD_VMP заполнено и не соответствует справочнику "Классификатор ВМП" V019: STAT=0 | 2 | 5.1.4. |
| 294 | Несоответствие ВМП МКБ | 1 | 1 | Поле KD_VMP заполнено и соответствует справочнику "Классификатор ВМП" V019 и поле DIAG для данного кода ВМП не соответствует справочнику "Классификатор ВМП" V019 | 2 | 5.1.4. |
| 295 | Несоответствие ВМП медицинской организации | 1 | 1 | Поле KD_VMP заполнено и соответствует справочнику "Классификатор соответствия ВМП медицинской организации" и медицинская организация для данного ВМП не соответствует справочнику "Классификатор соответствия ВМП медицинской организации" | 3 | 5.1.4. |
| 296 | Несоответствие ВМП КСГ | 1 | 1 | Поля KD_VMP, KSG заполнены и соответствуют справочнику "Классификатор ВМП" V019: нет такого КСГ в перечне для данного ВМП | 2 | 5.1.4. |
| 297 | Не определено КСГ | 1 | 1 | KL_USL=(1,4,5,6,7,8), PR_EXP1, поле KSG не заполнено: не установлено значение КСГ по справочникам "Классификатор соответствия КСГ МКБ" и "Классификатор соответствия КСГ номенклатуре" | 2 | 5.1.4. |
| 298 | Некорректная цель посещения по медицинским специальностям эндокринология и урология | 1 | 3 | KL_USL=2, SPEC=1127,112603, CASE2,8,10, возраст пациента до 18 лет включительно | 3 | 5.1.4. |
| 299 | Некорректный код услуги в дневном стационаре | 1 | 1 | VID_RSTR=3, KL_USL=8, PR_EXP1 и USL'A07.%' | 3 | 5.1.4. |
| 401 | Некорректная версия формата взаимодействия | 1 | 4 | Не пусто и VERSION '1.0' (элемент ZGLV) | 3 | 5.1.4. |
| 402 | Некорректная дата формирования пакета | 1 | 4 | DATE: 1. не пусто; 2. позднее текущей - > sysdate (элемент ZGLV) | 3 | 5.1.4. |
| 403 | Отсутствует имя файла пакета | 1 | 4 | FILENAME пусто (элемент ZGLV) | 3 | 5.1.4. |
| 404 | Некорректный код медицинской организации | 1 | 4 | KOD_MO: 1. пусто; 2. не соответствует справочнику "Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС" F003; 3. не соответствует номеру источника (реестровому номеру МО) в имени файла; 4. за пределами Кемеровской области - TF_OKATO (F003) 32000 (элемент ZGLV) | 3 | 5.1.4. |
| 405 | Некорректный номер позиции | 1 | 4 | N_ZAP: 1. не заполнен; 2. дубликат (элемент ZAP) | 3 | 5.7.1. |
| 406 | Некорректное значение фамилии пациента (если заполнено) | 1 | 4 | FAM: неверные символы: допустимо - буквы русского алфавита, "-", пробел (элемент PERS) | 3 | 5.1.4. |
| 407 | Некорректное значение имени пациента (если заполнено) | 1 | 4 | IM: неверные символы: допустимо - буквы русского алфавита, "-", пробел (элемент PERS) | 3 | 5.1.4. |
| 408 | Некорректное значение отчества пациента (если заполнено) | 1 | 4 | OT: неверные символы: допустимо - буквы русского алфавита, "-", пробел (элемент PERS) | 3 | 5.1.4. |
| 409 | Некорректное значение даты рождения пациента | 1 | 4 | DR: 1. позднее текущей > sysdate; 2. пусто и TRUE_DR не пусто (элемент PERS) | 3 | 5.1.4. |
| 410 | Некорректное значение признака достоверности даты рождения пациента | 1 | 4 | TRUE_DR: 1. пусто и DR не пусто; 2. (1, 2, 3) (элемент PERS) | 3 | 5.1.4. |
| 411 | Некорректное значение пола пациента | 1 | 4 | W: 1. пусто и FAM, IM, OT не пусто; 2. не соответствует справочнику "Классификатор пола застрахованного" V005 (элемент PERS) | 3 | 5.1.4. |
| 412 | Некорректное значение типа документа, удостоверяющего личность пациента (если заполнено) | 1 | 4 | DOCTYPE: не соответствует справочнику "Классификатор типов документов, удостоверяющих личность" F011 (элемент PERS) | 3 | 5.1.4. |
| 413 | Некорректное значение серии документа, удостоверяющего личность пациента (если заполнено) | 1 | 4 | DOCSER: не соответствует справочнику "Классификатор типов документов, удостоверяющих личность" F011 (элемент PERS) | 3 | 5.1.4. |
| 414 | Некорректное значение номера документа, удостоверяющего личность пациента (если заполнено) | 1 | 4 | DOCNUM: не соответствует справочнику "Классификатор типов документов, удостоверяющих личность" F011 (элемент PERS) | 3 | 5.1.4. |
| 415 | Некорректное значение фамилии представителя пациента (если заполнено) | 1 | 4 | FAM: неверные символы: допустимо - буквы русского алфавита, "-", пробел (элемент PREDST) | 3 | 5.1.4. |
| 416 | Некорректное значение имени представителя пациента (если заполнено) | 1 | 4 | IM: неверные символы: допустимо - буквы русского алфавита, "-", пробел (элемент PREDST) | 3 | 5.1.4. |
| 417 | Некорректное значение отчества представителя пациента (если заполнено) | 1 | 4 | OT: неверные символы: допустимо - буквы русского алфавита, "-", пробел (элемент PREDST) | 3 | 5.1.4. |
| 418 | Некорректное значение даты рождения представителя пациента | 1 | 4 | DR: позднее текущей - > sysdate (элемент PREDST) | 3 | 5.1.4. |
| 419 | Некорректное значение типа документа, удостоверяющего личность представителя пациента (если заполнено) | 1 | 4 | DOCTYPE: не соответствует справочнику "Классификатор типов документов, удостоверяющих личность" F011 (элемент PREDST) | 3 | 5.1.4. |
| 420 | Некорректное значение серии документа, удостоверяющего личность представителя пациента (если заполнено) | 1 | 4 | DOCSER: не соответствует справочнику "Классификатор типов документов, удостоверяющих личность" F011 (элемент PREDST) | 3 | 5.1.4. |
| 421 | Некорректное значение номера документа, удостоверяющего личность представителя пациента (если заполнено) | 1 | 4 | DOCNUM: не соответствует справочнику "Классификатор типов документов, удостоверяющих личность" F011 (элемент PREDST) | 3 | 5.1.4. |
| 422 | Некорректное значение ОГРН СМО (если заполнено) | 1 | 4 | OGRN: не соответствует справочнику "Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС" F002 (элемент STR_OMS) | 3 | 5.1.4. |
| 423 | Некорректное значение наименования СМО | 1 | 4 | NAME: пусто и OGRN не пусто (элемент STR_OMS) | 3 | 5.1.4. |
| 424 | Некорректное значение типа документа, подтверждающего факт страхования по ОМС (если заполнено) | 1 | 4 | VPOLIS: не соответствует справочнику "Классификатор типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС" F008 (элемент STR_OMS) | 3 | 5.1.4. |
| 425 | Некорректное значение серии документа, подтверждающего факт страхования по ОМС (если заполнено) | 1 | 4 | SPOLIS: не пусто и VPOLIS = 3 (элемент STR_OMS) | 3 | 5.1.4. |
| 426 | Некорректное значение номера документа, подтверждающего факт страхования по ОМС (если заполнено) | 1 | 4 | NPOLIS: пусто и VPOLIS не пусто (элемент STR_OMS) | 3 | 5.1.4. |
| 427 | Некорректный код медицинской организации в соответствии с прикреплением пациента (если заполнено) | 1 | 4 | KOD_MO_ATTACH: не соответствует справочнику "Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС" F003 (элемент STR_OMS) | 3 | 5.1.4. |
| 428 | Отсутствует код идентификатора случая | 1 | 4 | ID_MED: пусто (элемент SLUCH) | 3 | 5.1.4. |
| 429 | Некорректные значения даты и времени выезда бригады | 1 | 4 | DEP_TIME: 1. пусто; 2. > sysdate; 3. вне сроков Тарифного соглашения (элемент SLUCH) | 3 | 5.1.4. |
| 430 | Некорректные значения даты и времени прибытия бригады | 1 | 4 | COM_TIME: 1. пусто; 2. > sysdate (элемент SLUCH) | 3 | 5.1.4. |
| 431 | Некорректные сочетания значений даты и времени прибытия бригады/даты и времени выезда | 1 | 4 | 1. DEP_TIMEЮ COM_TIME; 2. прибытие более чем через сутки - COM_TIME - DEP_TIME >= 24 ч. (элемент SLUCH) | 3 | 5.1.4. |
| 432 | Некорректное значение кода бригады | 1 | 4 | KD_BRIG: 1. пусто; 2. не соответствует справочнику "Виды бригад СМП" КО; 3. =4 (психиатрические) и KD_USL=B01.044.001, KD_OBST=50.13.005 (элемент SLUCH, USL) | 3 | 5.1.4. |
| 433 | Некорректное значение кода повода к вызову | 1 | 4 | KDTARGET: 1. пусто; 2. не соответствует справочнику "Повод к вызову СМП" КО (элемент SLUCH) | 3 | 5.1.4. |
| 434 | Некорректное значение диагноза основного | 1 | 4 | DIAG: не соответствует справочнику МКБ (элемент SLUCH) | 3 | 5.1.4. |
| 435 | Некорректное значение кода вида помощи | 1 | 4 | KDVHLP: 1. пусто; 2. не соответствует справочнику "Виды СМП" КО (элемент SLUCH) | 3 | 5.1.4. |
| 436 | Некорректное значение кода обращения за медицинской помощью | 1 | 4 | KDRES_CH: не соответствует справочнику "Классификатор результатов обращений за медицинской помощью" V009 (DL_USLOV = 4) (элемент SLUCH) | 3 | 5.1.4. |
| 437 | Некорректный код медицинской организации госпитализации (если заполнено) | 1 | 4 | KOD_MO_GOSP: не соответствует справочнику "Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС" F003 (элемент SLUCH) | 3 | 5.1.4. |
| 438 | Дубликат: в посылке/переданный ранее/участвующий в расчете/оплаченный ранее | 1 | 4 | Повторно передан принятый к оплате или оплаченный реестр. Определяется по ID_MED, затем по перечню параметров: FAM, IM, OTCH, DR, (если заполнено хотя бы одно поле) KOD_MO, DEP_TIME, COM_TIME | 3 | 5.7.1. |
| 439 | Некорректное значение кода услуги (если заполнено) | 1 | 4 | USL: не соответствует KD_USL=B01.044.001, KD_OBST=50.13.005 (элемент USL) | 3 | 5.1.4. |
По результатам автоматизированного контроля ТФОМС проставляет в реестрах признак результата обработки. Признак (KOD_REZ) может принимать значения:
10 - Прошел автоматизированный контроль в ТФ;
11 - Не прошел автоматизированный контроль в ТФ.
Перечень проверок реестра случаев оказания медицинской
помощи, выполняемых в рамках автоматизированного
контроля СМО
СМО выполняет автоматизированный контроль реестров, прошедших автоматизированный контроль в ТФОМС. В рамках контроля отклоняет реестры при выявлении нарушений согласно перечню, представленному в таблице 2.
Таблица 2
| Код | Наименование | СТ/СЗТ-1 АПП-2 Все-3 | Алгоритм проверки | Pasp-1 Med-2 Реестр-3 | Код в соответствии с Порядком контроля |
| 101 | Пациент не застрахован по данным СМО | 3, 4 | На момент оказания медицинской помощи пациент отсутствует/не идентифицирован по данным регистра застрахованных СМО | 1 | 5.2.4. |
| 104 | Ошибка, выявленная при проведении МЭК реестров в СМО | 3 | Предназначено для оперативного соблюдения изменений нормативных документов и отражения результатов медико-экономического контроля в СМО, не заявленных в утвержденных кодах ошибок. Обоснование отклонения реестра приводится в комментарии | 3 | 5.1.4. |
| 224 | Медицинская организация не имеет лицензии | 3 | МО предъявлена медицинская помощь при отсутствии лицензии на период ее оказания | 1 | 5.5.2. |
| 264 | Отсутствующий в лицензии МО вид деятельности | 3 | МО предъявлена медицинская помощь по видам деятельности, отсутствующим в лицензии на период ее оказания | 1 | 5.5.1. |
Примечание: СМО может проводить повторный контроль реестров в соответствии с "Перечнем проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля ТФОМС".
По результатам МЭК проставляет в реестрах признак результата обработки. Признак (KOD_REZ) может принимать значения:
2 - реестр не акцептован по результатам автоматизированного МЭК,
6 - реестр не подлежит оплате.
Если KOD_REZ = 2, то МО может повторно передать реестр в ТФОМС после исправления ошибки.
Если KOD_REZ = 3, то реестр оплачен. При попытке предъявить его в ТФОМС повторно он будет возвращен в МО с кодом ошибки 81, комментарием "Дубликат, оплаченный ранее".
Если KOD_REZ = 4, то результат обработки реестра изменен. МО может повторно передать реестр в ТФОМС.
Если KOD_REZ = 5, то реестр снят по автоматизированному МЭК ТФОМС на этапе расчета стоимости.
Если KOD_REZ = 6, то реестр не подлежит повторному предъявлению.
Медицинская организация может удалить реестр, прошедший первичный автоматизированный контроль, направив его на контроль повторно и указав значение KOD_REZ = -1.