Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 654
Председателю областной комиссии
________________________ (Ф.И.О.)
Заявление
Я, _____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
|
Социальный наем |
|
Коммерческий наем |
|
Собственность |
|
Другое |
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
|
Социальный наем |
|
Коммерческий наем |
|
Собственность |
|
Другое |
Телефоны:
домашний ______________ рабочий _________________ сотовый _________________
Основное место работы: ____________________________________________________
__________________________________________ (наименование юридического лица)
Адрес: ____________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________
Семейное положение: _______________________________________________________
Сведения о супруге: ____________________________________ (Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
|
Социальный наем |
|
Коммерческий наем |
|
Собственность |
|
Другое |
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
|
Социальный наем |
|
Коммерческий наем |
|
Собственность |
|
Другое |
Телефоны:
домашний __________________ рабочий ______________ сотовый ________________
Основное место работы: ____________________________________________________
__________________________________________ (наименование юридического лица)
Адрес: ____________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________
___________________________________________________________________________
Место работы по совместительству: _________________________________________
__________________________________________ (наименование юридического лица)
Адрес: ____________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________
Место учебы: ______________________________________________________________
Сведения о детях:
________________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения),
________________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения).
Прошу предоставить долгосрочный целевой жилищный заем в соответствии
с Законом Кемеровской области от 06.06.2012 N 51-ОЗ "О займах медицинским
работникам областных государственных перинатальных центров" (далее - Закон)
сроком ____________________.
Приложения:
1. _______________________________________________________________________.
(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)
2. _______________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении
и прилагаемых к нему документах, являются верными и точными на
нижеуказанную дату. Об изменении сведений обязуюсь немедленно известить
всех заинтересованных лиц.
Согласен(а) на обработку своих персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении и прилагаемом к нему пакете документов, в соответствии
с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
комиссией по рассмотрению заявлений на получение долгосрочных целевых
жилищных займов, областной комиссией, специализированной организацией в
целях предоставления займа.
Согласен(а) на осуществление следующих действий с персональными
данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных с использованием следующих способов обработки
персональных данных: с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств, смешанный, с передачей по сети "Интернет", без
передачи по сети "Интернет", с передачей по внутренней сети, без передачи
по внутренней сети.
"___"_________ 20__ г.
___________________________________________ _______________________________
(Ф.И.О.) (подпись)