┌─────┐ Наименование образовательного │Голо-│ учреждения _____________ │грам-│ |
│ма │ └─────┘ N билета ______________ |
Ф.И.О. ________________________ _______________________________ Место жительства родителей: _______________________________ |
МП (действителен при предъявлении студенческого (ученического) билета) |