Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 2748

                                   В ______________________________________
                                          (наименование органа прокуратуры)
                                   от _____________________________________
                                      (наименование органа государственного
                                         контроля (надзора), муниципального
                                          контроля с указанием юридического
                                                                    адреса)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о согласовании органом муниципального контроля с органом
              прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
                юридического лица, индивидуального предпринимателя
1. В соответствии со статьей 10 Федерального  закона  от 26 декабря 2008 г.
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и  индивидуальных  предпринимателей
при осуществлении  государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального
контроля"  (Собрание   законодательства   Российской Федерации, 2008, N 52,
ст. 6249) просим согласия на проведение   внеплановой   выездной   проверки
в отношении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование,   адрес    (место   нахождения)    постоянно    действующего
исполнительного органа юридического лица,  государственный  регистрационный
номер     записи   о   государственной   регистрации   юридического   лица,
идентификационный       номер     налогоплательщика)        осуществляющего
предпринимательскую деятельность по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на  положения  нормативных  правовых  актов   Российской Федерации,
Кемеровской области, органов местного самоуправления города Кемерово)
3. Дата начала проведения проверки:
"__"______________ 20__ года.
4. Время начала проведения проверки:
"__"______________ 20__ года.
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является пункт 7
статьи 21 Федерального закона от 11 ноября 2003 г. N 138-ФЗ "О лотереях")
Приложения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(копия приказа руководителя, заместителя руководителя органа муниципального
контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,  содержащие
сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
__________________________________         ________________________________
 (наименование должностного лица)         (подпись) (фамилия, имя, отчество
                                                (в случае, если имеется)
    М.П.
    Дата и время составления документа: ___________________________________