Приложение к Постановлению от 18.03.2013 г № 106
Председателю областной комиссии ________________________ (Ф.И.О.) Заявление Я, _____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Дата рождения: ____________________________________________________________ Адрес регистрации: ________________________________________________________
Социальный наем | Коммерческий наем | Собственность | Другое |
Адрес фактического проживания: __________________________________
Социальный наем | Коммерческий наем | Собственность | Другое |
Телефоны: домашний __________________ рабочий ________________ сотовый ______________ Основное место работы: ____________________________________________________ __________________________________________ (наименование юридического лица) Адрес: ____________________________________________________________________ Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________ Семейное положение: _______________________________________________________ Сведения о супруге: ____________________________________ (Ф.И.О. полностью) Дата рождения: ____________________________________________________________ Адрес регистрации: ________________________________________________________
Социальный наем | Коммерческий наем | Собственность | Другое |
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Социальный наем | Коммерческий наем | Собственность | Другое |
Телефоны: домашний ___________ рабочий ____________ сотовый _________________________ Основное место работы: ____________________________________________________ __________________________________________ (наименование юридического лица) Адрес: ____________________________________________________________________ Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________ ___________________________________________________________________________ Место работы по совместительству: _________________________________________ __________________________________________ (наименование юридического лица) Адрес: ____________________________________________________________________ Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________ Место учебы: ______________________________________________________________ Сведения о детях: ________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения), ________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения). Прошу предоставить долгосрочный целевой жилищный заем в соответствии с Законом Кемеровской области от 23.11.2012 N 106-ОЗ "О предоставлении долгосрочных целевых жилищных займов медицинским работникам, работающим в сельском населенном пункте и (или) переехавшим на работу в сельский населенный пункт" (далее - Закон) сроком _________________________________. Приложения: 1. _______________________________________________________________________. (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению) 2. _______________________________________________________________________. Настоящим подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Об изменении сведений обязуюсь немедленно известить всех заинтересованных лиц. Согласен(а) на обработку своих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемом к нему пакете документов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" комиссией по рассмотрению заявлений на получение займов, областной комиссией, специализированной организацией в целях предоставления займа. Согласен(а) на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием следующих способов обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, смешанный, с передачей по сети "Интернет", без передачи по сети "Интернет", с передачей по внутренней сети, без передачи по внутренней сети. "___"_________ 20__ г. ___________________________________________ _______________________________ (Ф.И.О.) (подпись)