Приложение к Постановлению от 22.03.2013 г № 119

                                                    Начальнику департамента
                                     сельского хозяйства и перерабатывающей
                                         промышленности Кемеровской области
                                      _____________________________________
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
N ______________
от _____________

                                 Заявление
    Прошу  предоставить субсидии из федерального и областного бюджетов на 1
килограмм  реализованного  и  (или) отгруженного на собственную переработку
молока  (далее  - субсидия) согласно постановлению Правительства Российской
Федерации   от   22   декабря   2012  г.  N  1370,  постановлению  Коллегии
Администрации Кемеровской области от 22 марта 2013 г. N 119.
Реквизиты для перечисления субсидии:
Наименование получателя ___________________________________________________
Организационно-правовая форма получателя __________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Банк ______________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Кор./счет _________________________________________________________________
Р/счет ____________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Контактный телефон ____________________ E-mail ____________________________
ОКТМО (до муниципального образования) _____________________________________
    Об ответственности за представление заведомо недостоверной информации и
фиктивных документов предупреждены.
    Даю согласие на осуществление департаментом и органами государственного
финансового   контроля   проверок   соблюдения   условий,  цели  и  порядка
предоставления субсидии.
Руководитель ______________________           _____________________________
                                                  (расшифровка подписи)
М.П.