Приложение к Приказу от 01.04.2013 г № 462 Протокол
Протокол № 1 действия персонала при кровотечении приемное отделение:
1.Совместный осмотр: врачом-акушером, анестезиологом-реаниматологом; заведующими структурными подразделениями родильного дома.
2.Геморрагический шок - ведение по протоколу N 2 "Интенсивная терапия геморрагического шока".
При АД более 100 мм рт. ст.; ЧСС менее 100 в мин., катетеризация периферической вены катетером большого диаметра 16 - 18 G.
3.Начать инфузионную терапию с целью превентивной терапии геморрагического шока: NaCl 0,9% (без гипотонии), препараты ГЭК 200/0,5 или 130/0,4 или гелофузин 500 мл (при гипотонии).
4.Обследование согласно базовому алгоритму.
5.Катетеризация мочевого пузыря.
6.Поднять на каталке в родильно-операционный блок.
Родильно-операционный блок:
1.Оценка состояния гемодинамики.
2.Оценка проходимости дыхательных путей и адекватности спонтанного дыхания.
3.Ингаляция кислорода через маску или назальный катетер.
4.Профилактика синдрома Мендельсона: лосек 40 мг или квамател 20 мг (в течение 20 минут в/в) + церукал 2 мл в/в.
5.Инфузионная терапия соответственно объему определенной кровопотери (см. таблицу 1 ).
6.Заказать в отделение переливания крови или станции переливания крови одногруппные эритромассу 2 дозы (500 мл), СЗП 4 дозы (1000 мл).
При гипотоническом, атоническом послеродовом кровотечении
(терапевтические мероприятия не более 15 - 20 минут!)
1.Мобилизация всего свободного персонала.
2.Оценка объема кровопотери.
3.Согревание женщины (укрыть).
4.Катетеризация центральной вены или как минимум двух периферических катетером большого диаметра (14 - 16 G).
5.Катетеризация мочевого пузыря.
6.Одномоментно в/в окситоцин 5 ME или 10 ME в\\м + 10 ME на 0,9% - 400,0 NaCl (со скоростью 60 капель в минуту) и метилэргометрин 0,2 г (1 мл) на 20 мл 0,9% раствора NaCl в/в медленно или в/м (противопоказан при тяжелой преэклампсии!!), возможно использование простагландина
2,5 мг исключительно внутримышечно.Максимальные дозы: окситоцин - 20 ME на 0,9% - 1000,0 NaCl в/в капельно со скоростью 60 капель в минуту (не более 3 л), метилэргометрин - до 5 доз (1,0 мг), энзапрост - до 8 доз (20 мг). Смена очереди утеротонических препаратов обусловлена клиническим эффектом.
7.Массаж матки через брюшную стенку.
8.Бимануальная компрессия матки.
9.Внутриматочный баллон.
10.Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях).
11.При остановке кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию (теплые растворы), согласно объему определенной кровопотери (см. таблицу 1 ). Бикарбонат натрия под контролем КОС.
12.Трансфузия СЗП 15 - 20 мл/кг при кровопотере более 1000 мл и кровопотере менее 1000 мл в сочетании с нарушениями свертывания крови: АЧТВ более 60 сек.; тромбоциты менее
или антитромбин III менее 60%, тест Ли-Уайт < 7 мин.13.Трансфузия эритромассы 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25. Трансфузия эритромассы должна быть проведена через лейкоцитарный фильтр, желательна лейкоцит-обедненная масса.
14.При продолжающемся кровотечении, при кровопотере более 1 л - сдавление брюшной аорты (для транспортировки в операционную).
15.При продолжающемся кровотечении - лапаротомия.
16.Повторно простагландины 1 доза (2,5 мг) в/м в матку, компрессионные швы (при наличии подготовленных хирургов), перевязка магистральных сосудов (маточных, яичниковых), перевязка внутренних подвздошных сосудов.
17.Гистерэктомия (должна быть проведена до нарушения гемодинамики!!).
Категорически неприемлемо повторное применение методов, оказавшихся неэффективными при первом применении.
Применение органосберегающих технологий возможно только при наличии подготовленных хирургов, а также при стабильной гемодинамике у пациентки.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ ПО ПОВОДУ
КРОВОТЕЧЕНИЯ - ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ (ТВВА + ИВЛ)
ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ПО ПОВОДУ ПРЕДЛЕЖАНИЯ, ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ
ОТСЛОЙКИ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
1.Влагалищное исследование (с осмотром шейки матки на зеркалах) в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определение акушерской ситуации и объема кровопотери, решение вопроса о методе родоразрешения.
2.Мониторинг сердцебиения плода.
3.При часто повторяющихся небольших кровотечениях (по 50 мл три раза), однократной кровопотере 200 - 300 мл и более, профузном кровотечении, полном предлежании плаценты - оперативное родоразрешение.
4.Перевод на ИВЛ. Выбор метода анестезии - ЭТН (ТВВА + ИВЛ).
5.Катетеризация центральной вены или двух периферических вен катетером большого диаметра 16 - 18 G.
6.С целью профилактики возникновения кровотечения в послеродовом периоде в/в капельно окситоцин - 20 ME на 0,9% - 1000,0 NaCl со скоростью 60 капель в минуту.
7.После извлечения плода - оценка состояния нижнего сегмента, осмотр плаценты, места ее прикрепления, при трудном отделении от стенок нижнего сегмента, возможно истинном приращении, шеечном предлежании - расширение операции до экстирпации матки.
8.Периоперационный контроль: гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания по Ли-Уайту, КОС, коагулограмма.
9.Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объему определенной кровопотери. Бикарбонат натрия 4% под контролем КОС при декомпенсированном метаболическом ацидозе и отсутствии гипернатриемии и гиперосмолярности.
10.Трансфузия СЗП (15 - 20 мл/кг) при сочетании: острой кровопотери более 1000 мл и нарушений свертывания: АЧТВ более 60 сек. и/или снижение уровня антитромбина III до 60%.
11.Трансфузия тромбоцитарной массы при уровне тромбоцитов менее
(решение должно быть принято при отсутствии иных причин тромбоцитопении и сохранении данных изменений в течение минимум 2 суток).12.Трансфузия эритромассы при кровопотере более 1000 мл, гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25.
13.Протромплекс 600 1 - 2 дозы под контролем клинического эффекта и показателей гемостаза.
14.Транексамовая кислота (транексам) в дозе 15 мг/кг в/в, с повторным введением до 4 г в сутки.
15.При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, уровне гематокрита менее 0,25 (любой из признаков) - продленная ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов. Перевод из операционной только при стабильном АД без инфузии вазопрессоров. Неадекватное по количеству и/или качеству инфузионно-трансфузионная терапия - показания для продления ИВЛ.
В послеоперационном периоде:
1.Инфузионная терапия: не менее 30 мл/кг/сутки под контролем ЦВД, диуреза не менее 30 мл/час. Гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л, эритроцитах менее
гематокрите менее 0,25. Подход к гемотрансфузии является индивидуальным!2.Антибактериальная терапия: цефалоспорины III генерации + метрогил или защищенные пенициллины.
3.Профилактика тромбоэмболических осложнений: любой фракционированный гепарин 0,2 - 0,4 мл п/к, при наличии контроля свертывания - АЧТВ и времени свертывания через 8 часов после операции при восстановленном гемостазе.
4.Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, сатурации на спонтанном дыхании
95 - 97%, отсутствии гипоксемии по данным КОС, скоррегированной анемии, отсутствии явлений остаточной медикаментозной седации, доступном продуктивном контакте. Рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких.