Приложение к Решению от 31.05.2013 г № 241 Лист

Опросный лист город кемерово, улица орджоникидзе «___» июня 2013 года

Вопрос:Согласны ли Вы с переименованием улицы Орджоникидзе в улицу Резникова?
По вопросу опроса поставьте любой знак только в одну колонку, соответствующую Вашему волеизъявлению (при согласии - в колонку с вариантом ответа "Да", при несогласии - в колонку с вариантом ответа "Нет")

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документ, заменяющий его	Вариант ответа		Подпись гражданина
					да	нет

______________________________________________________  _ _________________
Фамилия, имя, отчество члена комиссии по проведению        граждан подпись
опроса