Приложение к Постановлению от 05.06.2013 г № 762

                                                      Начальнику управления
                                           архитектуры и градостроительства
                         администрации Анжеро-Судженского городского округа
                                                        ___________________
                                                        Ф.И.О. руководителя
                         от кого: _________________________________________
                                    (наименование юридического лица или
                         __________________________________________________
                               фамилия, имя, отчество физического лица,
                         __________________________________________________
                            осуществившего строительство, реконструкцию,
                         __________________________________________________
                              юридический и почтовый адреса, индекс; ИНН;
                         __________________________________________________
                                    Ф.И.О. руководителя; телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать  разрешение  на  ввод в эксплуатацию объекта капитального
строительства
___________________________________________________________________________
                        (наименование объекта)
___________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу: Кемеровская область, г. Анжеро-Судженск,
                               ____________________________________________
                                (область, город, район, улица, кадастровый
                                              номер участка)
___________________________________________________________________________
    Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании разрешения на
строительство,   выданного  управлением  архитектуры  и  градостроительства
администрации Анжеро-Судженского городского округа
от "__"_____________ 20__ г. N ______________________
    Право на пользование землей закреплено ________________________________
                                               (наименование документа)
________________________________ от "__"_____________ 20__ г. N ___________
    Дополнительно информируем:
    1. Финансирование строительства (реконструкции,  капитального  ремонта)
осуществлено за счет средств ______________________________________________
                                 (указать - федеральный, областной или
                                          местный бюджет,
___________________________________________________________________________
       собственные средства - наименование организации, адрес, тел.,
                           Ф.И.О. руководителя)
    2.   Работы   производились   подрядным   (хозяйственным)   способом  в
соответствии с договором от "__"_____________ 20__ г. N ___________________
___________________________________________________________________________
                   (полное наименование организации, ИНН,
___________________________________________________________________________
    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _______________
___________________________________________________________________________
      (наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,
                              его выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "__"_____________ 20__ г. N ___________
    3. Производителем работ приказом от "__"_____________ 20__ г. N _______
назначен __________________________________________________________________
                             (должность, Ф.И.О.)
    4. Строительный контроль в соответствии с договором от "___"___________
20__ г. N _________________________ осуществлялся
___________________________________________________________________________
                (полное наименование организации, ИНН,
___________________________________________________________________________
     юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
           банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    5. Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено
___________________________________________________________________________
          (наименование документа и организации, его выдавшей)
N ______________________ от "__"_____________ 20__ г.
    Перечень   документов  для  получения  разрешения  на  ввод  объекта  в
эксплуатацию  в соответствии с п. 3 ст. 55 Градостроительного кодекса РФ, а
также  показатели  вводимого  объекта  к  настоящему  заявлению прилагаются
(Приложение).
______________________________   ____________________   ___________________
       (должность)                   (подпись)             (Фамилия И.О.)
М.П.
                                                  "__"_____________ 20__ г.