Приложение к Постановлению от 28.11.2005 г № 69 Положение
В отдел по развитию ЖКХ и благоустройства
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от _______________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
__________________________________________________________________
жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
__________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
__________________________________________________________________
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
__________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,
отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,
номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-
Правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия,
имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: Кемеровская область, город
Юрга, _____________________________________________, дом N _______
улица (проспект, переулок)
квартира (комната) N ________, подъезд _________, этаж ___________
Собственник (и) жилого помещения: ________________________________
__________________________________________________________________
Прошу разрешить __________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
(права собственности,
__________________________________________________________________
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"____ 200 _ г.
по "___"______ 200 _ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ________
часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией).
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-
строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им
органа для проверки хода работ.
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя
жилого помещения по договору социального найма от "___"___________
_____ г. N ________:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица,
принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) _______________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое _______________________________________________ на _______ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _______ листах (при необходимости); 6) иные документы: _______________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "___"__________ 200 _ г. ___________________ _____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___"__________ 200 _ г. ___________________ _____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___"__________ 200 _ г. ___________________ _____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___"__________ 200 _ г. ___________________ _____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) ------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора
социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). __________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "____"___________ 200 _ г. Входящий номер регистрации заявления __________________________ Выдана расписка в получении документов "____"___________ 200 _ г. N _______________ Расписку получил "____"___________ 200 _ г. __________________________ (подпись заявителя) Отдел по развитию ЖКХ и благоустройства ______________________________ __________________ (Ф.И.О.) (подпись)
Управляющий делами
Э.А.ПАПУЛИНА