Приложение к Постановлению от 21.06.2013 г № 713-П

                                     Председателю межведомственной комиссии
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     прож. ________________________________
                                     ______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу признать непригодным для проживания жилые помещения по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дата: _____________                           подпись: ______________