Приложение к Приказу от 12.09.2013 г № 1212

                  Направление на консультацию к фтизиатру
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Цель консультации _________________________________________________________
Дата, результат флюорографии ______________________________________________
Проведенное лечение _______________________________________________________
Дата, результат исследования мокроты на КУМ _______________________________
Другие исследования _______________________________________________________
ФИО, подпись врача _________________________________, дата ________________