Приложение к Постановлению от 30.09.2013 г № 65-П Акт
Акт о проверке условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина, соблюдении опекуном нрав и законных интересов совершеннолетнего недееспособного гражданина, обеспечении сохранности его имущества, о выполнении опекуном требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей
Ф.И.О. недееспособного гр-на ___________________________________________________________________________ Дата рождения "__"_____________ ____ г. Дата установления опеки "__"_____________ 20__ г. Ф.И.О. опекуна ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес проживания, номер телефона ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата проведения проверки "__"_____________ 20__ г. 1. Оценка жилищно-бытовых условий подопечного (общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья; санитарно-гигиеническое состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное), дополнительные сведения о бытовых и финансовых условиях жизни и тд.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наличие у подопечного: отдельной комнаты, кровати, места для игр, занятий, игрушек, книг, режима дня и питания и тд. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Оценка состояния здоровья подопечного (принимаемые меры но улучшению состояния здоровья, лечению, оздоровлению, прохождение медицинских осмотров) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Оценка внешнего вида и соблюдение гигиены подопечным (наличие сезонной одежды, личная гигиена) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Оценка эмоционального и физического состояния подопечного ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Отношения совершеннолетнего недееспособного гражданина опекуном, др. членам семьи ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Возможности опекуна обеспечить потребности подопечного (удовлетворение базовых потребностей подопечного - в пище, жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Оценка соблюдения прав и законных интересов подопечного, обеспечения сохранности его имущества (вид имущества, изменение состава имущества) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Оценка обеспечения подопечного уходом и лечением ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Оценка соблюдения условий содержания подопечного ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Перечень выявленных нарушений и сроки их устранения ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Рекомендации, опекуну, о принятии мер по исполнению опекуном возложенных на него обязанностей ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Предложения о привлечении опекуна к ответственности за неисполнение, ненадлежащее исполнение им обязанностей, предусмотренных законодательством Российской Федерации (при необходимости). ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О., подпись лица, составившего акт ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ С актом ознакомлен: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
Управляющая делами администрации
Тисульского муниципального района
Л.А.ДАНИЛКИНА