Приложение к Приказу от 22.10.2013 г № 1431 Форма
Форма стандартного талона-направления беременных женщин на биохимический скрининг в сроке беременности 11 — 14 недель
Стандартный талон-направление
Данные о пациентки
(заполняются в женской консультации только печатными
буквами)
|
штрих-код
|
ФИО беременной: _______________________________________________________
Дата рождения: ______________________ Мобильный тел.: _________________
число/месяц/год
N полиса ______________________ Страховая компания: ___________________
Адрес проживания: _____________________________________________________
Район: ______________________ Населенный пункт ________________________
Город: ___________________ Учреждение здравоохранения: ________________
ФИО врача: _________________________ Конт. тел. врача: ________________
|
АНАМНЕЗ:
| ┌──┐ ┌──┐ | | белая;черная;азиатка; |
|
| ┌──┐ | | восточнаяазия;смешанная |
|
| Рост __________________ Вес ________________________________
|
Первый день последней менструации: ____________________________________
|
| |
Количество родов: ____
| Курение: │ │ нет; │ │ да; │ │ прекратила;
└──┘ └──┘ └──┘
|
| |
| |
|
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: │ │ трисомия 21;
┌──┐ ┌──┐ └──┘
|
│ │ трисомия 18; │ │ трисомия 13
└──┘ └──┘
|
|
| |
Сахарный диабет: │ │ отсутствует; │ │ тип 1;
┌──┐ └──┘ └──┘
| Зачатие:│ │ естественное;
┌──┐ └──┘
|
│ │ тип 2
└──┘
| │ │ стимуляция овуляции
└──┘ без ЭКО
|
|
│ │ ЭКО; │ │ инсеминация спермой мужа; │ │ инсеминация донорская;
└──┘ └──┘ └──┘
|
|
|
|
если ЭКО, то укажите: │ │ обычное; │ │ замороженная яйцеклетка (возраст
└──┘ └──┘
|
матери при заморозке ________________ лет)
|
|
│ │ донорская яйцеклетка; │ │ донорский эмбрион (возраст донора при
└──┘ └──┘
|
взятии яйцеклеток/эмбриона _________________ лет)
|
Данные об обследовании
(заполняются в кабинете пренатальной диагностики)
УЗИ:
| Дата: ________
| Врач УЗД (ФИО): ____________
| FMF ID: ____________
|
Срок беременности: ____________________________
|
| |
Многоплодная беременность: │ │ да;
┌──┐ └──┘
| Количество плодов: _______________
|
│ │ нет
└──┘
| |
| |
| |
Хориальность: │ │ монохориальная;
┌──┐ └──┘
| Амниальность: │ │ моноамниальная;
┌──┐ └──┘
|
│ │ дихориальная
└──┘
| │ │ диамниальная
└──┘
|
| |
Плод 1
| Плод 2
|
КТР: _______ мм
| Ч С С: ____ уд/мин
| КТР: ______ мм
| Ч С С: _____ уд/мин
|
ТВП: ____________ мм
| ТВП: ______________ мм
|
| |
Носовые кости: │ │ опред-ся (N);
┌──┐ └──┘
| Носовые кости: │ │ опред-ся (N);
┌──┐ └──┘
|
│ │ аплазия/гипоплазия
└──┘
| │ │ аплазия/гипоплазия
└──┘
|
| |
Пульсац. индекс венозного протока:
| Пульсац. индекс венозного протока
|
| |
Трикуспидальный клапан: │ │ норма
┌──┐ └──┘
| Трикуспидальный клапан: │ │ норма
┌──┐ └──┘
|
│ │ реверс
└──┘
| │ │ реверс
└──┘
|
| |
Эхо-маркеры патологии: ___________
__________________________________
| Эхо-маркеры патологии: ___________
__________________________________
|
Биохимический скрининг:
| Дата взятия крови: _______
| Печать кабинета ПД
|
ФИО и подпись медсестры:
|
Примечание: Стандартный талон-направление из процедурного кабинета передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной женщины для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД.