Приложение к Решению от 24.12.2013 г № 15
Утверждаю
Главный врач МО _________
"__"_____________ 201_ г.
Сводный счет N ________ от "__"_____________ 201_ г.
на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией
___________________________________________________
за оказанные медицинские услуги в _______________________201_ г.
застрахованным по ОМС ______________________________
(наименование СМО)
| Условия предоставления |
Единица измерения |
Количество |
Сумма, руб. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| Скорая медицинская помощь |
вызов |
|
|
| Отдельные медицинские технологии СМП |
услуга |
|
|
| Амбулаторная (без стоматологической) |
посещение |
|
|
| Стоматологическая помощь |
УЕТ |
|
|
|
посещение |
|
|
| Отдельные медицинские технологии амбулаторные |
услуга |
|
|
| Лечебно-диагностические услуги амбулаторно |
услуга |
|
|
| Стационарная помощь |
пролеченный |
|
|
| Высокотехнологичная медицинская помощь |
пролеченный |
|
|
| Услуги приемного отделения |
услуга |
|
|
| Отдельные медицинские технологии стационарные |
услуга |
|
|
| Лечебно-диагностические услуги в стационаре |
услуга |
|
|
| Дневные стационары всех типов |
пролеченный |
|
|
| Отдельные медицинские технологии в дневном стационаре |
услуга |
|
|
| Всего к оплате: |
|
Главный бухгалтер МО ______________________________
Экономист МО ______________________________