Приложение к Решению от 22.12.2005 г № 28/278-III Перечень

┌─────────────────────────────────────────────────────┐
    ___________________________________________________ 
                          фамилия                       
    ___________________________________________________ 
                       имя, отчество                    
                       ИЗБРАН ГЛАВОЙ                    
    ___________________________________________________ 
           наименование муниципального образования      
     М.П.                                               
    Председатель                                        
    избирательной комиссии                              
    ___________________________  _________  ___________ 
    наименование муниципального   подпись      Ф.И.О.   
    образования

               место место

│         │               │  для  │
│   для   │               │ герба │
│         │               └───────┘

│  фото   │               РОССИЙСКАЯ
│         │               ФЕДЕРАЦИЯ
└─────────┘           КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ

_______________________________________
наименование муниципального образования

М.П.

Дата избрания
___________________

УДОСТОВЕРЕНИЕN__