Приложение к Решению от 22.12.2005 г № 28/278-III Перечень

┌────────┐                УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___
│        │
│ Место  │ ___________________________________________________
│        │                    (фамилия,
│  для   │ ___________________________________________________
│        │                 имя, отчество)
│ Фото   │

│        │ Избран депутатом __________________________________
└────────┘                наименование представительного органа
муниципального образования
___________________________________________________

по ____________________ избирательному округу N ___
М.П.
Председатель ОИК N ____
___________________________   _____________   ________________
наименование муниципального     (подпись)           Ф.И.О.
образования
____________________
Дата выдачи