Приложение к Положению от 27.12.2005 г № Б/Н Реестр
Реестр экстренных больных, пролеченных в стационаре
_________________________ за период с ____ по ____ 200 _ г.
(наименование учреждения)
| N
п/п |
N
МКСБ
(ИБ) |
Ф.И.О.,
место
работы |
N
полиса |
N
договора,
серия
и
номер
паспорта |
Название
СМО |
Дата
рождения |
Пол |
Индекс,
домашний
адрес |
Соц.
положение |
Дата
пост.
и вып. |
Диагноз по
МКБ-10 |
АМТ |
Код
ДМТ |
Код
расходного
материала |
Цена
за
ед. |
Количество
РМ |
N
терр.
ЛПУ |
Стоимость |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |