Приложение к Постановлению от 16.05.2014 г № 612-П Карта

Карта несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении (сведения являются конфиденциальными)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                фамилии, имя, отчество несовершеннолетнего
___________________________________________________________________________
                     Дата рождения (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
                       Адрес (по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        Адрес (по месту пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер контактного телефона ________________________________________________
Место учебы, работы _______________________________________________________
Занятость несовершеннолетнего во внеурочное время
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальный статус
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Отец
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________;
место работы ______________________________________________________________
Мать
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________;
место работы ______________________________________________________________
Сведения о законном представителе несовершеннолетнего:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
место работы ______________________________________________________________
Причины нахождения несовершеннолетнего в социально опасном положении:
____ находится без надзора со стороны родителей (законных представителей);
____ находится без надзора со стороны должностных лиц;
____ не имеет места жительства, места пребывания;
____ находится в обстановке, представляющей опасность для жизни и здоровья;
____ находится в обстановке, не отвечающей требованиям воспитания;
____ совершает правонарушения;
____ совершает антиобщественные действия;
____ другие причины (указать)
___________________________________________________________________________
Орган (учреждение) выявивший несовершеннолетнего
___________________________________________________________________________
Дата выявления (число, месяц, год) ________________________________________
Карту заполнил ____________________________________________________________
                        (Ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата поступления карты в комиссию
___________________________________________________________________________
Решение комиссии о постановке на учет несовершеннолетнего и разработке ИПР:
протокол N _________________________ от ___________________________________
Решение о продлении срока ИПР: протокол N _______________ от ______________
    Председатель комиссии               Т.В.Трезубова
    Секретарь комиссии                  М.В.Талалаева