Приложение к Постановлению от 20.10.2014 г № 85-ПГ
Регистрационный номер ______________ от ________________________
(заполняется управлением)
В управление лицензирования
медико-фармацевтических
видов деятельности
Кемеровской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N _______________________ лицензии от "___"_______ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)| Сведения о лицензиате | ||
| 1 | Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы | |
| 2 | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) | |
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 5 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | |
| 6 | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8 | Орган, осуществивший государственную регистрацию | Наименование налогового органа |
| Адрес налогового органа | ||
| 9 | Контактный номер телефона (факс); адрес электронной почты (в случае если имеется) | |
| 10 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования) | Адрес электронной почты |
| 11 | Форма получения лицензии | На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа |
| 12 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
1.В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса места нахождения юридического лица;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
прекращением деятельности по адресу (адресам) мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
в связи с истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
| 1 | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, адресные характеристики которых изменены (с указанием почтового индекса) | До изменения | После изменения |
| 2 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан: __________________ _________________________ (орган, выдавший документ) | |
| Дата выдачи: _____________ Бланк: серия _____ N ______ | |||
| 3 | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому прекращена деятельность (с указанием почтового индекса). Дата, с которой фактически прекращается деятельность | ||
| 4 | Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, оказание которых лицензиатом прекращается с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
| 5 | Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии | Вид документа, название, дата и номер | |
<**> 2. В связи с:
изменением адреса (адресов) мест осуществления деятельности при намерении лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу, не указанному в лицензии;
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемую деятельность, при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемую деятельность, ранее не указанные в лицензии.
| 1 | Сведения, содержащие новый адрес (адреса) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня (ранее не указанные в лицензии) | |
| 2 | Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня (ранее не указанных в лицензии) | |
| 3 | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов: __________________ (с указанием кадастрового или условного номера и площади помещения) |
| 4 | Сведения о заключении органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | Реквизиты документов: __________________ |
| 5 | Сведения о сертификате специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу | Реквизиты документов: __________________ |
Нужное указать.
<**> Заполняется при наличии соответствующих условий.
К заявлению представляются документы согласно описи.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"___"_____________ 20__ г. ______________________
(подпись)
М.П.
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в
списки I - III перечня в соответствии с постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.98 N 681 "Об утверждении перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации"
(за исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
по адресу (адресам) места осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________| N п/п | Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) | Примечание |
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 |
Примечание: при намерении выполнять работы (оказывать услуги),
предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к
Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 N 1085, необходимо в столбце "Примечание" указать
конкретные наркотические средства и психотропные вещества в соответствии
со статьями 17 и 34 Федерального закона "О наркотических средствах
и психотропных веществах".
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"___"____________ 20___ г. _____________________________
(подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат _______________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган - управление лицензирования медико-
фармацевтических видов деятельности Кемеровской области нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений| N п/п | Наименование документа | Количество листов |
| 1 | Заявление | |
| 2 | Оригинал действующей лицензии (лицензий) | |
| 3 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемой деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
| 4 | Копии документов (сведения), подтверждающие право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | |
| 5 | Доверенность |
Лицензиатом представлены документы в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" по собственной инициативе:
Документы сдал Документы принял
лицензиат/уполномоченный должностное лицо управления
представитель лицензиата: лицензирования
медико-фармацевтических видов
_____________________________ деятельности
Кемеровской области:
_____________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_____________________________
(реквизиты доверенности) Дата _______________________________
Входящий N _________________________
М.П. Количество листов _________________"