Приложение к Постановлению от 31.08.2016 г № 1560

                                                                      ФОРМА
                                     Директору МБУ "Реабилитационный центр"
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     ______________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество
                                     (при наличии) представителя получателя
                                             муниципальной услуги)
                                     ______________________________________
                                     (реквизиты документа, подтверждающего
                                          полномочия представителя)
                                     ______________________________________
                                     (реквизиты документа, подтверждающего
                                             личность представителя)
                                     ______________________________________
                                           (адрес места жительства)
                                     ______________________________________
                                         (контактный телефон, e-mail
                                                 при наличии)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о предоставлении муниципальной услуги
    Прошу  предоставить  мне  социальные  услуги  в форме полустационарного
социального    обслуживания   в   отделении _______________________________
пребывания, оказываемые МБУ "Реабилитационный центр".
    Нуждаюсь       в       социальных      услугах:      социально-бытовых,
социально-медицинских, социально-психологических, социально-педагогических,
социально-трудовых,   социально-правовых,   услугах   в   целях   повышения
коммуникативного потенциала граждан, имеющих ограничения жизнедеятельности,
в том числе детей-инвалидов, с __________ по ____________.
    В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим
обстоятельствам:
наличие в семье ребенка-инвалида: _________________________________________
                             (фамилия, имя ребенка-инвалида, дата рождения)
    Условия проживания и состав семьи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения о доходе семьи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
    На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9
Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных" для
включения в реестр получателей социальных услуг: ________________________.
                                                  (согласен/не согласен)
_________________ (______________________) "___"________________ г.
    (подпись)            (Ф.И.О.)".
Заместитель главы
Ленинск-Кузнецкого городского округа
по социальным вопросам
Е.Н.СИДОРЕНКО