Приложение к Постановлению от 31.08.2016 г № 1562
ФОРМА Директору МКУ "Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Радуга" от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________ (дата рождения гражданина, СНИЛС гражданина) _____________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _____________________________________________ (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) _____________________________________________ на территории Российской Федерации) _____________________________________________ (контактный телефон, e-mail при наличии) от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина) _____________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципальной услуги Прошу предоставить мне социальные услуги в форме полустационарного социального обслуживания в отделении социальной диагностики и реабилитации, в отделении дневного пребывания (нужное подчеркнуть), оказываемые в интересах моего ребенка (детей) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ муниципальным казенным учреждением "Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Радуга". Нуждаюсь в социальных услугах: 1. Социально-бытовые: ┌─┐ └─┘ предоставление несовершеннолетним получателям социальных услуг площади жилых помещений согласно утвержденным нормативам; ┌─┐ └─┘ обеспечение несовершеннолетних получателей социальных услуг питанием согласно утвержденным нормам; ┌─┐ └─┘ обеспечение несовершеннолетних получателей социальных услуг мягким инвентарем (одеждой, обувью, нательным бельем и постельными принадлежностями) согласно утвержденным нормативам. 2. Социально-медицинские: ┌─┐ └─┘ наблюдение за состоянием здоровья (измерение артериального давления, температуры тела, контроль за приемом лекарств); ┌─┐ └─┘ проведение оздоровительных мероприятий; ┌─┐ └─┘ проведение комплекса физических упражнений; ┌─┐ └─┘ проведение первичного медицинского осмотра и первичной санитарной обработки несовершеннолетних; ┌─┐ └─┘ содействие в прохождении медико-социальной экспертизы (сопровождение и помощь в оформлении документов); ┌─┐ └─┘ оказание первой доврачебной помощи. 3. Социально-психологические: ┌─┐ └─┘ психологические тренинги, направленные на повышение эмоционального тонуса, ┌─┐ └─┘ психомоторной активности и эффективного бесконфликтного социального поведения; ┌─┐ └─┘ социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений; ┌─┐ └─┘ социально-психологический патронаж; ┌─┐ └─┘ психологическая коррекция; ┌─┐ └─┘ психологическая диагностика и обследование личности. 4. Социально-педагогические: ┌─┐ └─┘ социально-педагогический патронаж; ┌─┐ └─┘ социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование; ┌─┐ └─┘ организация помощи родителям или законным представителям детей-инвалидов, воспитываемых в семье, в обучении таких детей навыкам самообслуживания и общения. 5. Социально-трудовые: ┌─┐ └─┘ проведение мероприятий по социально-трудовой реабилитации; ┌─┐ └─┘ организация проведения мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам. 6. Социально-правовые: ┌─┐ └─┘ оказание несовершеннолетним помощи в оформлении и восстановлении утраченных ими документов; ┌─┐ └─┘ консультирование по вопросам предоставления мер социальной поддержки; ┌─┐ └─┘ содействие в получении бесплатной юридической помощи в соответствии с Федеральным законом "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации". 7. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничение жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов: ┌─┐ └─┘ обучение инвалидов, детей-инвалидов пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации; ┌─┐ └─┘ содействие в проведении социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания; ┌─┐ └─┘ обучение навыкам поведения в быту и общественных местах; ┌─┐ └─┘ оказание помощи в обучении навыкам пользования компьютером. 8. Срочные социальные услуги: ┌─┐ └─┘ обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости; ┌─┐ └─┘ содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей. В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: ___________________________________________________________________________ (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Условия проживания и состав семьи: ___________________________________________________________________________ (указываются условия проживания и состав семьи) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: __________________________ согласен/не согласен __________________________ __________ "___"_____________________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)".
Заместитель главы
Ленинск-Кузнецкого городского округа
по социальным вопросам
Е.Н.СИДОРЕНКО