Приложение к Приказу от 14.08.2017 г № 46-ОС Административный регламент

___________________________________________________________________________
    (наименование органа государственного строительного надзора и иные
  реквизиты в соответствии с требованиями к оформлению документов органа
                  государственного строительного надзора)
_________________________                       "__"______________ 20___ г.
(место составление акта)                            (дата составления акта)
                                                ___________________________
                                                   (время составления акта)
                                    АКТ
                  О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕПЛАНОВОЙ
                             ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ
                          N _____________________
Лицо(а), проводившее проверку
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность должностного лица
(должностных  лиц),  проводившего(их)  проверку;  в  случае  привлечения  к
участию  в  проверке экспертов, экспертных организаций учитываются фамилии,
имена,  отчества  (последнее  -  при  наличии),  должности  экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации    и    наименовании   органа   по   аккредитации,   выдавшего
свидетельство)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании:
___________________________________________________________________________
                    (Наименование и реквизиты приказа)
после направления уведомления о проведении проверки _______________________
___________________________________________________________________________
            (реквизиты документа и способ отправки получателю)
___________________________________________________________________________
Провело выезд для осуществления внеплановой проверки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
                     Индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
расположенного по юридическому адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактическому адресу места осуществления деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                              (адрес объекта)
По прибытии на место было установлено:
1.
___________________________________________________________________________
                        (признаки присутствия лица)
___________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________
                    (доступность помещений для прохода)
___________________________________________________________________________
3.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (присутствие уполномоченных лиц, их удостоверяющие и подтверждающие
                                документы)
Уполномоченными лицами предъявлены для ознакомления:
___________________________________________________________________________
  (служебные удостоверения, копия приказа и иные основания для проведения
                                 проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Уполномоченные лица
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С предъявленными документами
___________________________________________________________________________
               (ознакомились или отказались от ознакомления)
___________________________________________________________________________
      (под роспись или проставлена отметка об отказе в ознакомлении)
Факты  в  настоящем  акте  задокументированы  также  с  применением средств
видеозаписи и (или) фотографических средств фиксации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (тип съемки, наименование технического средства, номер модели, вид
                         информационного носителя)
и прилагаются к настоящему акту
___________________________________________________________________________
                   (вид и количество фотографии и (или)
___________________________________________________________________________
                                носителей)
на  основании  изложенных  фактов  сделан  вывод о невозможности проведения
проверки указанного лица по данному адресу.
_____________________________                             _________________
    (должность)                                               (подпись)
                                                                 М.П
"__"__________ 20__ г.