Приложение к Постановлению от 29.03.2006 г № 78 Порядок
Порядок оплаты экстренной медицинской помощи, оказанной незастрахованным гражданам, в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования кемеровской области
1.Оплата экстренной медицинской помощи, оказанной незастрахованным гражданам в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования Кемеровской области, производится департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области (далее - департамент) по тарифам, действующим в системе обязательного медицинского страхования на момент оказания медицинской помощи.
2.Гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Кемеровской области и не имеющим страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, в случае, если факт страхования не удается подтвердить, за счет средств областного бюджета оказывается только экстренная (неотложная) стационарная медицинская помощь в объеме интенсивного этапа независимо от наличия документов, удостоверяющих личность.
Этап долечивания оплачивается за счет средств областного бюджета только при беременности, родах и послеродовом периоде, включая аборты.
Вопрос об оплате этапа долечивания в исключительных случаях решается по результатам экспертизы специалистами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - Фонд).
2.1.Оплата стационарной помощи производится по межтерриториальным тарифам за случай лечения.
2.2.Оплата незаконченных случаев лечения (самовольный уход, настойчивая просьба, отказ от операции, лечения, обследования, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар) производится за фактические проведенные дни в медицинском учреждении, но не выше тарифа, установленного по профилю за интенсивный этап.
2.3.Оплата летальных случаев производится за фактические проведенные дни в медицинском учреждении, но не выше тарифа, установленного по профилю.
2.4.Оплата законченного случая лечения со сроком пребывания больного на интенсивном этапе менее 3 дней производится за фактическое количество койко-дней.
2.5.Случаи оказания медицинской помощи в стационаре по профилю "Реанимация" (взрослая, детская, родильного дома, новорожденных) считаются законченными и оплачиваются по тарифу независимо от длительности пребывания в отделении.
2.6.В случае оставления новорожденного ребенка в родильном доме до его перевода в детский дом оплата производится по тарифу "Дети без опеки" за фактически проведенные дни, но не более 45 дней.
3.Оплата экстренной (неотложной) амбулаторно-поликлинической помощи незастрахованным гражданам производится за каждое посещение медицинского учреждения и лечебно-диагностическую услугу, в том числе патронаж детей в возрасте до 1 года.
4.Медицинское учреждение, оказавшее медицинскую помощь незастрахованному гражданину, формирует и направляет в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, реестр (на электронном и бумажном носителе) и счет в Фонд в соответствии с установленным порядком.
5.Фонд в течение 15 дней с момента получения документов проводит экономическую и медицинскую экспертизу реестров (в случаях, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи, она должна осуществляться в течение 3 месяцев), а также проверяет реестры на предмет полноты, достоверности заполнения, наличия ошибок в данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.
При наличии претензий по результатам экономической и медицинской экспертизы Фонд составляет акт претензий с мотивированным отказом и направляет его в медицинское учреждение. В этом случае Фонд делает отметку на счете медицинского учреждения о сумме, подлежащей оплате, и включает эту сумму в счет-фактуру, направляемую для оплаты в департамент.
При обнаружении в предъявленном к оплате реестре данных о незастрахованных гражданах, позиции в реестре с данными застрахованных возвращаются в медицинское учреждение для предъявления его в страховую медицинскую организацию по принадлежности.
По результатам обработки реестров при отсутствии претензий Фонд ежемесячно направляет в департамент счет-фактуру и реестр медицинских учреждений, включенных в счет-фактуру.
Фонд имеет право приостановить оплату случаев, требующих проведения медицинской экспертизы, на срок не более 3 месяцев.
6.Департамент после получения счета-фактуры и реестров перечисляет средства на текущий счет Фонда в течение 15 дней. Фонд в течение 3 дней производит оплату счетов медицинских учреждений.
7.Медицинские учреждения осуществляют отдельный учет сумм, поступивших в соответствии с настоящим Порядком (не на счете ОМС). Указанные суммы не учитываются как средства системы ОМС и соответственно не отражаются в отчетных формах системы ОМС.