Приложение к Закону от 17.02.2004 г № 8-ОЗ Лист
Подписной лист кемеровская область
__________________________________________________________________
(город, район, где собираются подписи граждан)
__________________________________________________________________
(наименование общественного объединения, инициативной группы по
проведению референдума)
| N регистрационного
свидетельства |
Дата
регистрации |
Наименование избирательной
комиссии (комиссии референдума),
которая зарегистрировала
инициативную группу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении
референдума ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
с формулировкой вопроса (вопросов) _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения
(в
возрасте
18 лет (число и
месяц
рождения) |
Адрес места
жительства,
указанный в
паспорте
или
документе,
замещающим
паспорт
гражданина |
Серия,
номер
паспорта
или
заменяющего его
документа |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, собирающего подписи)
________________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
серия и номер паспорта или документа заменяющего паспорт
гражданина, собирающего подписи)
_______________________
подпись
дата