Приложение к Приказу от 20.10.2006 г № 980 Состав

                                 Форма
                  предоставления информации о случае
                     поствакцинального осложнения
Диагноз: ___________________________________
Основные проявления: аллергические, со стороны нервной системы,
прочие ____________________________________________________________________
                      (указать основные симптомы)
Какой препарат введен ________________________ Дата введения ______________
Изготовитель ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Серия _______________ Дата выпуска ______________Срок годности ____________
ЛПУ (где введен препарат) _________________________________________________
                         (с указанным заболеванием или подозрением на него)
Дата установления диагноза ________________________________________________
Ф.И.О. пациента __________________________________________ пол ____________
Дата рождения (возраст) ___________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
Место работы ____________________________________ школа ___________________
Детское учреждение ________________________________________________________
Дата госпитализации _______________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информацию передал ________________________________________________________
                                    (должность, Ф.И.О., телефон)
Дата ________________________