Приложение к Постановлению от 08.11.2006 г № 220

Орган социальной защиты населения
_________________________________
_________________________________
(фамилия)
_________________________________
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату в
соответствии со статьей 11 Закона Российской Федерации от 9 июня
1993 г. N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов".
Выплату прошу производить через отделение почтовой связи,
кредитное учреждение (ненужное зачеркнуть).
Реквизиты банка и номер счета: _______________________________
__________________________________________________________________
Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать
орган социальной защиты населения, выплачивающий мне ежегодную
денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих ее прекращение
(переезд на место жительства в другой субъект Российской Федерации
или за границу Российской Федерации и др.).
Прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________
4. ____________________________________
"___"_________ 200_ г. Подпись ______________
__________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано "___"_________ 200_ г. N ________
Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.
"___"_________ 200_ г. Специалист _________________