Постановление Администрации г. Ленинска-Кузнецкого от 13.12.2010 № 1698
Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Зачисление в образовательные учреждения"
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЛЕНИНСКА-КУЗНЕЦКОГО ПОСТАНОВЛЕНИЕот 13.12.10 N 1698г. Ленинск-КузнецкийОб утверждении административного регламентапредоставления муниципальной услуги"Зачисление в образовательные учреждения" С целью обеспечения доступности и качественного исполнениямуниципальной услуги, необходимых организационных и информационныхусловий предоставления услуги постановляю: 1. Утвердить прилагаемый административный регламентпредоставления муниципальной услуги "Зачисление в образовательныеучреждения". 2. Отделу информатизации (А.Ю. Хрулева) разместить настоящеепостановление на официальном сайте администрации Ленинск-Кузнецкогогородского округа в сети Интернет. 3. Контроль за исполнением постановления возложить на первогозаместителя главы города И.Н. Ковалева, заместителя главы города посоциальным вопросам Е.Н. Сидоренко. Глава города В.Н. Телегин УТВЕЖДЕН постановлением администрации Ленинск-Кузнецкого городского округа от 13.12.2010 N 1698 АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ предоставления муниципальной услуги "Зачисление в образовательные учреждения" 1. Общие положения 1.1. Настоящий административный регламент (далее -административный регламент) предоставления муниципальной услуги"Зачисление в образовательные учреждения" (далее - муниципальнаяуслуга) разработан в целях повышения качества предоставления идоступности муниципальной услуги, определения сроков,последовательности действий (административных процедур) припредоставлении данной муниципальной услуги. 1.2. Право на получение муниципальной услуги имеют родители(законные представители) ребенка. 2. Стандарт предоставления муниципальной услуги 2.1. Предоставление муниципальной услуги "Зачисление вобразовательные учреждения" осуществляют следующие образовательныеучреждения: основная общеобразовательная школа (реализует образовательныепрограммы начального общего и основного общего образования); средняя общеобразовательная школа (реализует образовательныепрограммы начального общего, основного общего и среднего (полного)общего образования); средняя общеобразовательная школа с углубленным изучениемотдельных предметов (реализует образовательные программы начальногообщего, основного общего и среднего (полного) общего образования,обеспечивающие дополнительную (углубленную) подготовку обучающихся поодному или нескольким предметам); гимназия (реализует образовательные программы начального общего,основного общего и среднего (полного) общего образования,обеспечивающие дополнительную (углубленную) подготовку обучающихся); лицей (реализует образовательные программы среднего (полного)общего образования, обеспечивающие дополнительную (углубленную)подготовку обучающихся по предметам технического, естественно-научного, гуманитарного профилей); вечерняя (сменная) школа (реализует образовательные программыосновного общего и среднего (полного) общего образования). 2.2. Предоставление муниципальной услуги осуществляется поадресам образовательных учреждений согласно приложению N 1 кнастоящему административному регламенту. 2.3. Конечным результатом предоставления муниципальной услугиявляется принятие решения о зачислении ребенка в образовательноеучреждение или мотивированный отказ в предоставлении муниципальнойуслуги. 2.4. Срок предоставления муниципальной услуги для родителя(законного представителя), обратившегося в образовательное учреждениес 1 июня по 30 августа, составляет 31 августа текущего календарногогода; при обращении в образовательное учреждение в течение учебногогода - не более 1 дня с момента представления заявителем заявления озачислении ребенка в образовательное учреждение. 2.5. Правовые основания для предоставления муниципальной услуги: Конституция Российской Федерации; Закон Российской Федерации от 10.07.1992 N 3266-1"Об образовании"; постановление Правительства Российской Федерации от 19.03.2001N 196 "Об утверждении типового положения об общеобразовательномучреждении"; приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от03.07.2000 N 241 "Об утверждении медицинской карты ребенка дляобразовательных учреждений"; письмо Министерства образования Российской Федерации от21.03.2003 N 03-51-57/13-03 "Рекомендации по организации приема впервый класс"; уставы образовательных учреждений. 2.6. Для получения муниципальной услуги родителям (законнымпредставителям) необходимо предоставить в образовательное учреждениеследующие документы: 2.6.1. Для зачисления ребенка в первый класс образовательногоучреждения предъявляются следующие документы: заявление о зачислении ребенка в образовательное учреждение поформе согласно приложению N 2 к настоящему административномурегламенту; документ, удостоверяющий личность одного из законныхпредставителей; свидетельство о рождении ребенка; медицинская карта ребенка. 2.6.2. Для зачисления ребенка во второй - девятый классыпредъявляются следующие документы: заявление о зачислении ребенка в образовательное учреждение поформе согласно приложению N 2 к настоящему административномурегламенту; документ, удостоверяющий личность одного из законныхпредставителей; свидетельство о рождении ребенка; медицинская карта ребенка; справка, содержащая сведения о результатах текущего контроляуспеваемости обучающегося и промежуточной аттестации обучающегося. 2.6.3. Для зачисления ребенка в десятый - одиннадцатый классыпредъявляются следующие документы: заявление о зачислении ребенка в образовательное учреждение поформе согласно приложению N 2 к настоящему административномурегламенту; документ, удостоверяющий личность одного из законныхпредставителей; свидетельство о рождении ребенка; медицинская карта ребенка; справка, содержащая сведения о результатах текущего контроляуспеваемости обучающегося и промежуточной аттестации обучающегося; аттестат об основном общем образовании. 2.6.4. В случае зачисления ребенка в десятый - одиннадцатыйклассы в рамках одного образовательного учреждения: заявление о зачислении ребенка в десятый - одиннадцатый классыобразовательного учреждения по форме согласно приложению N 2 кнастоящему административному регламенту; аттестат об основном общем образовании. 2.7. Родителю (законному представителю) может быть отказано вприеме документов, необходимых для предоставления муниципальнойуслуги, по следующим основаниям: при представлении неполного пакета документов заявителем приподаче заявления о зачислении ребенка в образовательное учреждение; представление заявителем неверных и (или) неполных сведений вдокументах; несоответствие поступающего по состоянию здоровья или инымкритериям, предъявляемым к обучающимся в специализированныхобразовательных учреждениях. 2.8. Родителю (законному представителю) может быть отказано впредоставлении муниципальной услуги по следующим основаниям: в случае недостижения ребенком возраста шести лет шести месяцевна 1 сентября календарного года (при приеме в 1 класс) в соответствиис пунктом 2 статьи N 19 Закона Российской Федерации от 10.07.1992N 3266-1 "Об образовании", а также противопоказаний по состояниюздоровья; по причине отсутствия свободных мест в образовательномучреждении. 2.9. Муниципальная услуга оказывается бесплатно. 2.10. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче родителем(законным представителем) заявления о предоставлении муниципальнойуслуги не превышает 30 минут. 2.11. Сроком регистрации заявления о предоставлении муниципальнойуслуги является дата принятия к рассмотрению заявления опредоставлении муниципальной услуги. 2.12. Помещение для оказания муниципальной услуги вобразовательных учреждениях должно соответствовать санитарно-эпидемиологическим правилам (СанПиН 2.4.2.1178-02). Количество обучающихся не должно превышать вместимостиобразовательного учреждения, предусмотренной проектом, по которомупостроено или приспособлено здание. 2.13. Информирование о правилах предоставления муниципальнойуслуги осуществляется: в управлении образования по адресу: г. Ленинск-Кузнецкий, ул. им.Мациенко, д. 2, тел. 8(38456) 5-40-08, e-mail: goruo@lnk.kuzbass.net,сайт: http://lsk-edu.ru/; в образовательных учреждениях; по телефону специалистами управления образования, руководителямиобразовательного учреждения. Время получения ответа при индивидуальном устном консультированиине должно превышать 15 минут. При изменении условий и порядка предоставления муниципальнойуслуги, информация об изменениях должна быть выделена красным цветом спометкой "Важно". Справочные телефоны руководителей образовательных учреждений,ответственных за информирование о предоставлении муниципальной услуги,приведены в приложении N 1 к настоящему административному регламенту. График работы образовательного учреждения устанавливаетсяприказом руководителя данного учреждения и располагается наинформационном стенде, а также на сайте образовательного учреждения. 2.14. Показателями доступности предоставления муниципальнойуслуги является: размещение информации о порядке предоставлениямуниципальной услуги на официальном сайте администрации Ленинск -Кузнецкого городского округа: http://leninsk-kuz.ru, сайте управленияобразования: http://www.lsk-edu.ru, сайтах образовательных учреждений. 2.15. Показателями качества предоставления муниципальной услугиявляются соблюдение сроков предоставления муниципальной услуги,отсутствие жалоб. 3. Состав, последовательность и сроки выполнения административныхпроцедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенностивыполнения административных процедур в электронной форме 3.1. Предоставление муниципальной услуги включает в себяследующие административные процедуры: 3.1.1. Прием и регистрация заявления о зачислении ребенка вобразовательное учреждение. Основанием для начала выполнения административной процедурыявляется поступление заявления и других документов, необходимых дляполучения муниципальной услуги в образовательное учреждение. При обращении в образовательное учреждение родитель (законныйпредставитель) составляет заявление о зачислении ребенка вобразовательное учреждение по форме согласно приложению N 2 кнастоящему административному регламенту в письменном виде. При подачезаявления в письменном виде родители (законные представители) могутиспользовать бланк заявления, полученный в образовательном учреждении,либо скопированный с сайтов управления образования, образовательногоучреждения. Родители (законные представители) при личном обращении вобразовательное учреждение заполняют заявление самостоятельно всоответствии с представленным образцом заполнения заявления. При личном обращении родители (законные представители) должныпредъявить один из пакетов документов: в соответствии с пунктом 2.6.1 в случае подачи заявления озачислении ребенка в первый класс; в соответствии с пунктом 2.6.2 в случае зачисления ребенка вовторой - девятый классы; в соответствии с пунктами 2.6.3 и 2.6.4 для зачисления ребенка вдесятый - одиннадцатый классы. В случае предоставления полного пакета документов, руководителемобразовательного учреждения издается приказ о зачислении ребенка вобразовательное учреждение. 3.1.2. Принятие решения о зачислении ребенка в образовательноеучреждение или об отказе в зачислении ребенка в образовательноеучреждение и информирование о результате предоставления услуги В случае принятия решения о зачислении ребенка в образовательноеучреждение руководителем учреждения издается приказ о его зачислении вобразовательное учреждение не позднее 31 августа, а для поступившихзаявлений в течение учебного года - в день обращения. В случае принятия решения об отказе в зачислении ребенка в первыйкласс образовательного учреждения получатель услуги может обратиться вуправление образования для получения информации о наличии свободныхмест в образовательных учреждениях. Информирование о результате предоставления услуги (зачислениилибо отказе в зачислении в образовательное учреждение) осуществляетсянепосредственно при личном обращении лица в образовательноеучреждение. 3.2. Особенность предоставления муниципальной услуги вэлектронной форме обеспечивает доступ к сведениям о муниципальнойуслуге, дает возможность копировать заявление на предоставлениемуниципальной услуги. 4. Формы контроля за выполнением административных процедур Управление образования осуществляет контроль за порядкомпредоставления муниципальной услуги и качеством исполненияадминистративного регламента. Руководители образовательных учреждений несут ответственность: за выполнение административных действий (административныхпроцедур) в соответствии с административным регламентом; за несоблюдение последовательности административных действий(административных процедур) и сроков их выполнения, установленныхадминистративным регламентом; за достоверность информации, представляемой в ходе предоставлениямуниципальной услуги. Контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения иисполнения руководителями образовательных учреждений положенийадминистративного регламента. Контроль полноты и качества предоставления муниципальной услугиосуществляется управлением образования и включает в себя проведениепроверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей,рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращениязаявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие). По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушенийправ заявителей осуществляется привлечение виновных лиц кответственности в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации. 5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений идействий (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу,и муниципальных служащих 5.1. В случае, если родитель (законный представитель) не согласенс результатом оказания муниципальной услуги, он вправе обжаловатьдействия (бездействие) и решения, осуществляемые в ходе предоставлениямуниципальной услуги, в досудебном и судебном порядке. 5.2. Заявитель имеет право обратиться к начальнику управленияобразования администрации Ленинск-Кузнецкого городского округа личнопо адресу: г. Ленинск-Кузнецкий, ул. им. Мациенко, д. 2, тел. 8(38456)5-40-08. 5.3. При обращении заявителя в письменной форме срок рассмотренияобращения не должен превышать 30 дней с момента регистрации такогообращения. Заявитель в своем письменном обращении в обязательном порядкеуказывает либо наименование органа, в который направляет письменноеобращение, либо фамилию, имя, отчество должностного лица,муниципального служащего, а также свои фамилию, имя, отчество,почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, уведомление опереадресации обращения, излагает суть предложения, заявления илижалобы, ставит личную подпись и дату. 5.4. По результатам рассмотрения обращения принимается решение обудовлетворении требований заявителя либо об отказе в удовлетворениитребований. Письменный ответ, содержащий результаты рассмотренияобращения, направляется заявителю. Действия (бездействие) и решения, осуществляемые (принятые) входе предоставления муниципальной услуги, могут быть обжалованы всудебном порядке в сроки, установленные действующим законодательством. Заместитель главы города по социальным вопросам Е.Н. Сидоренко Приложение N 1 К административному регламенту Предоставления муниципальной услуги "Зачисление в образовательные учреждения" Справочная информация об образовательных учреждениях-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| N п/п | Наименование | ФИО руководителя | Адрес учреждения | Телефон | e-mail учреждения | Сайт учреждения || | образовательного | | | учреждения | | || | учреждения | | | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 1 | МОУ "Средняя | Швачунова | 652523, | 8(38456) | shlm2002@mail.ru | www.schoollen-kuz.ru || | общеобразовательная | Лариса | г. Ленинск-Кузнецкий, пр. | 2-09-57 | | || | школа N 1" | Михайловна | Текстильщиков, 4/3 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 2 | МОУ "Средняя | Семенихина | 652500, | 8(38456) | school2lnk@mail.ru | www.school2lnk.ru || | общеобразовательная | Лариса | г. Ленинск-Кузнецкий, ул. | 5-36-98 | | || | школа N 2" | Анатольевна | Энгельса, 2 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 3 | МОУ "Основная | Шлыкова | 652500, | 8(38456) | school_3_2007@mail.ru | www.school-3-leninsk.narod.ru || | общеобразовательная | Тамара | г. Ленинск-Кузнецкий, ул. | 3-99-07 | | || | школа N 3" | Давидовна | Суворова, 131 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 4 | МНОУ "Лицей N 4" | Якушина | 652515, | 8(38456) | lklitsey@yandex.ru | www.LK4.ru || | | Татьяна | г. Ленинск-Кузнецкий, ул. | 7-30-13 | | || | | Анатольевна | Шевцовой, 2 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 5 | МООУ санаторного | Сидоренко Аля | 652500, | 8(38456) | Sanatoriischool5lk@yandex.ru | www.inter5.ru || | типа для детей, | Алексеевна | г. Ленинск-Кузнецкий, ул. | 5-29-24 | | || | нуждающихся в | | Белинского, 2 | | | || | длительном | | | | | || | лечении | | | | | || | "Санаторная школа- | | | | | || | интернат N 5" | | | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 6 | МОУ "Основная | Штальбаум Юрий | 652500, | 8(38456) | chkola07@mail.ru | www.school7a.net || | общеобразовательная | Владимирович | г. Ленинск-Кузнецкий, | 5-33-95 | | || | школа N 7" | | пер. Челюскина, 20 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 7 | МОУ "Средняя | Козик | 652523, | 8(38456) | school8lk@mail.ru | www.school8lk.ru || | общеобразовательная | Татьяна | г. Ленинск-Кузнецкий, | 3-70-43 | | || | школа с | Владимировна | бр. Химиков, 7/1 | | | || | углубленным | | | | | || | изучением | | | | | || | отдельных | | | | | || | предметов N 8" | | | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 8 | МОУ "Основная | Кравченко | 652511, | 8(38456) | school11lk@yandex.ru | www.Nashashkola11.narod.ru || | общеобразовательная | Галина | г. Ленинск-Кузнецкий, | 7-20-19 | | || | школа N 11" | Тимофеевна | ул. Рылеева, 39 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 9 | МОУ " Гимназия | Шемелина | 652500, | 8(38456) | gimnazia12@rambler.ru | www.gimnazia12.ru || | N 12" | Лариса | г. Ленинск-Кузнецкий, | 7-40-38 | | || | | Ивановна | пр. Дзержинского, 29 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 10 | МОУ "Основная | Шустова | 652552, | 8(38456) | lkschool15nik1@ramdler.ru | www.mouoosch15.narod.ru || | общеобразовательная | Наталья | г. Ленинск-Кузнецкий, п. | 6-32-72 | | || | школа N 15" | Сергеевна | Никитинский, | | | || | | | ул. Поселковая,16 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 11 | МНОУ "Гимназия | Стальмакова Татьяна | 652515, | 8(38456) | mou_gimn18@mail.ru | www.gimn18Leninsk.narod.ru || | N 18" | Анатольевна | г. Ленинск-Кузнецкий, ул. | 7-24-19 | | || | | | Пушкина, 9 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 12 | МОУ "Основная | Зайцева | 652528, | 8(38456) | Mouschool_19@mail.ru | www.mouschool19.narod.ru || | общеобразовательная | Нелли | г. Ленинск-Кузнецкий, ул. | 3-76-53 | | || | школа N 19" | Григорьевна | Лесной городок, 31 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 13 | МОУ "Средняя | Исаченко | 652507, | 8(38456) | shkola20tel@mail.ru | www.shkola20lk.uсoz.ru || | общеобразовательная | Галина | г. Ленинск-Кузнецкий, пр. | 3-28-06 | | || | школа N 20" | Николаевна | Ленина, 46 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 14 | МОУ "Основная | Трофимова | 652500, | 8(38456) | lkshcool33@rambler.ru | www.lkschool33.org || | общеобразовательная | Любовь | г. Ленинск-Кузнецкий, | 5-20-29 | | || | школа N 33" | Павловна | пр. Кирова, 4 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 15 | МОУ "Средняя | Васильченко | 652519, | 8(38456) | school37lk@mail.ru | www.shkola37.net || | общеобразовательная | Леонид | г. Ленинск-Кузнецкий, | 3-92-82 | | || | школа N 37" | Александрович | ул.7 Ноября, 1а | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 16 | МОУ "Средняя | Шевчук | 652500, | 8(38456) | mousosh38@mail.ru | www.Lkschool38.narod.ru || | общеобразовательная | Дмитрий | г. Ленинск-Кузнецкий, ул. | 7-50-39 | | || | школа N 38" | Федорович | Суворова, 3 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 17 | МОУ "Основная | Семидоцкая | 652519, | 8(38456) | school42lk@yandex.ru | www.school42lk.narod.ru || | общеобразовательная | Наталья | г. Ленинск-Кузнецкий, | 3-97-95 | | || | школа N 42" | Леонидовна | ул. Глинки, 1 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 18 | МОУ "Основная | Пономарева Татьяна | 652515, | 8(38456) | moyschool73@rambler.ru | www.school73.ru || | общеобразовательная | Васильевна | г. Ленинск-Кузнецкий, | 3-00-14 | | || | школа N 73" | | ул. Вокзальная, 30 | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 19 | МО школа-интернат | Сафиулин | 652515, | 8(38456) | shisp@yandex.ru | www.shisp.ucoz.ru || | "Общеобразователь- | Евгений | г. Ленинск-Кузнецкий, | 7-36-69 | | || | ная школа-интернат | Рассихович | пр. Кирова, 112а | | | || | основного общего | | | | | || | образования | | | | | || | спортивного | | | | | || | профиля" | | | | | ||-------+---------------------+---------------------+---------------------------+------------+------------------------------+-------------------------------|| 20 | Муниципальное | Сумачева Светлана | 652500, | 8(38456) | VSHALK1@YANDЕX. ru | www.vshalk1.narod.ru || | вечернее (сменное) | Олеговна | г. Ленинск-Кузнецкий, | 3-40-09 | | || | общеобразовательн- | | ул. Красноармейская,1 | | | || | ое учреждение | | | | | || | "Вечерняя (сменная) | | | | | || | общеобразовательная | | | | | || | школа N 1" | | | | | |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Зачисление в образовательные учреждения" ФОРМА Руководителю образовательного учреждения ________________________________________ (Ф.И.О. руководителя образовательного учреждения) от _____________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу зачислить в ____ класс образовательного учреждения ________________ указать номер класса ________ моего ребенка _________________указать наименование образовательного учреждения _________________________________ указать ФИО ребенка Дата рождения ребенка: "___" ___________________ ____ г. 1. Место рождения ребенка: _____________________________________; 2. Свидетельство о рождении ребенка: серия ______ N ____________, выдано _____________________________ "____" ____________ ____г.; 3. Адрес регистрации ребенка: __________________________________; 4. Адрес проживания ребенка: ___________________________________; 5. Из какого дошкольного образовательного учреждения прибылребенок: __________________________________________________________________________________________________________________________________; Получатели услуги: Мать ребенка: 1. ФИО _________________________________________________________; 2. Место работы ________________________________________________; 3. Должность ___________________________________________________; 4. Контактный телефон __________________________________________; 5. E-mail: _____________________________________________________. Отец ребенка: 1. ФИО _________________________________________________________; 2. Место работы ________________________________________________; 3. Должность ___________________________________________________; 4. Контактный телефон __________________________________________; 5. E-mail: _____________________________________________________. Иной законный представитель ребенка: 1. ФИО _________________________________________________________; 2. Место работы ________________________________________________; 3. Должность ___________________________________________________; 4. Контактный телефон __________________________________________; 5. E-mail: _____________________________________________________. Дата подачи заявления: "___" __________________ ______ г. ____________________________________ ____________________________ ФИО заявителя Подпись заявителя