РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ
ГУБЕРНАТОР КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
Утратило силу – Постановление
Губернатора Кемеровской области
от 14.03.2013 г. N 21-пг)
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| 1 | Полное наименование юридического | |
| | лица с указанием организационно-правой | |
| | формы; фамилия, имя и (в случае если | |
| | имеется) отчество индивидуального | |
| | предпринимателя, данные документа, | |
| | удостоверяющего личность | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|----+-----------------------------------------+----------------------------------------------|
| 2 | Сокращенное наименование (в случае | |
| | если имеется) | |
|----+-----------------------------------------+----------------------------------------------|
| 3 | Фирменное наименование юридического | |
| | лица (в случае если имеется) | |
|----+-----------------------------------------+----------------------------------------------|
| 4 | Адрес места нахождения юридического | |
| | лица; | |
| | (с указанием почтового индекса); | |
| | адрес места жительства индивидуального | |
| | предпринимателя (с указанием почтового | |
| | индекса) | |
|----+-----------------------------------------+----------------------------------------------|
| 5 | Почтовый адрес соискателя лицензии (с | |
| | указанием почтового индекса) | |
|----+-----------------------------------------+----------------------------------------------|
| 6 | Основной государственный | |
| | регистрационный номер записи о | |
| | создании юридического лица; | |
| | основной государственный | |
| | регистрационный номер записи о | |
| | государственной регистрации | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|----+-----------------------------------------+----------------------------------------------|
| 7 | Данные документа, подтверждающего | Выдан ______________________________________ |
| | факт внесения сведений о юридическом | (орган, выдавший документ) |
| | лице в Единый государственный реестр | Дата выдачи ________________________________ |
| | юридических лиц; | Бланк: серия ____________________ N ________ |
| | данные документа, подтверждающего | |
| | факт внесения сведений об | |
| | индивидуальном предпринимателе | |
| | в Единый государственный реестр | |
| | индивидуальных предпринимателей | |
|----+-----------------------------------------+----------------------------------------------|
| 8 | Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|----+-----------------------------------------+----------------------------------------------|
| 9 | Данные документа о постановке | Выдан ______________________________________ |
| | соискателя лицензии на учет в налоговом | (орган, выдавший документ) |
| | органе | Дата выдачи ________________________________ |
| | | Бланк: серия ________________ N ____________ |
| | | |
| | | |
|----+-----------------------------------------+----------------------------------------------|
| 10 | Орган, осуществивший государственную | Наименование налогового органа _____________ |
| | регистрацию | Адрес налогового органа ____________________ |
|----+----------------------------------------------------------------------------------------|
| 11 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
| |----------------------------------------------------------------------------------------|
| | Вид обособленного объекта | Адреса мест | Выполняемые работы, |
| | | осуществления | оказываемые услуги, |
| | | фармацевтической | которые соискатель |
| | | деятельности (с | лицензии намерен |
| | | указанием почтового | выполнять при |
| | | индекса) | осуществлении |
| | | | фармацевтической |
| | | | деятельности в сфере |
| | | | обращения |
| | | | лекарственных средств |
| | | | для медицинского |
| | | | применения |
| |-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Аптечные организации: | | |
|----+-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Аптека готовых лекарственных форм | | * хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * отпуск |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * перевозка |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
|----+-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Аптека производственная | | * хранение |
| | | | лекарственных средств |
| | | | для медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * отпуск |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * изготовление |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * перевозка |
| | | | лекарственных средств |
| | | | для медицинского |
| | | | применения |
| |-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Аптека производственная с правом | | * хранение |
| | изготовления асептических | | лекарственных средств |
| | лекарственных препаратов | | для медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * отпуск |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * изготовление |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * перевозка |
| | | | лекарственных средств |
| | | | для медицинского |
| | | | применения |
| |-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Аптечный пункт | | * хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * отпуск |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * перевозка |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Аптечный киоск | | * хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * перевозка |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | | | |
|----+-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Структурные подразделения медицинских | | |
| | организаций: | | |
| |-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Аптека готовых лекарственных форм | | * хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * отпуск |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * перевозка |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Аптека производственная | | * хранение |
| | | | лекарственных средств |
| | | | для медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * отпуск |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * изготовление |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * перевозка |
| | | | лекарственных средств |
| | | | для медицинского |
| | | | применения |
| |-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Аптека производственная с правом | | * хранение |
| | изготовления асептических | | лекарственных средств |
| | лекарственных препаратов | | для медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * отпуск |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * изготовление |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * перевозка |
| | | | лекарственных средств |
| | | | для медицинского |
| | | | применения |
|----+-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Аптечный пункт | | * хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * отпуск |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
|----+-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Аптечный киоск | | * хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
|----+-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Обособленные подразделения медицинских | | |
| | организаций, расположенные в сельских | | |
| | поселениях, в которых отсутствуют | | |
| | аптечные организации: | | |
| |-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Центр (отделение) общей врачебной | | * хранение |
| | (семейной) практики | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * отпуск |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * перевозка |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Амбулатория | | * хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * отпуск |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * перевозка |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
|----+-----------------------------------------+---------------------+------------------------|
| | Фельдшерско-акушерский пункт | | * хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения; |
| | | | * розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| |