Приложение к Положению от 18.01.2007 г № Б/Н Технология
______________________________ (наименование технологии) ______________________________ (наименование учреждения) за период с ____________ по ____________
| N
п/п |
N
истории
болезни |
Ф.И.О.
место
работы |
N
полиса |
N
договора
серия и
номер
паспорта |
Наименование
СМО |
Дата
рождения |
Пол |
Индекс,
домашний
адрес |
Социальное
положение |
Диагноз
по МКБ |
Дата |
Сумма к
оплате |
МЭС |
Исход
лечения |
N
терр.
ТМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поступления |
выписки |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
Примечание:
Исход лечения: а) амбулаторное наблюдение
б) перевод в стационар
в) выписан по достижению конечного результата
г) самовольное прекращение лечения
д) смерть