Приложение к Положению от 18.01.2007 г № Б/Н
Реестр
счета от ___________ N ___________ по оплате
медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях
______________________________
(наименование субъекта РФ)
код территории _________________ гражданам,
застрахованным на территории
__________________________ код территории _____________
(наименование субъекта РФ)
за период с ___________ по _____________
| N
п/п |
Ф.И.О. /
(пол- /
ностью) /
/
/
/Ф.И.О.
/ одного
/ из
/родителей
/ ребенка
/ или его
законных
представителей |
Пол |
N,
серия
полиса |
N,
серия
паспорта |
Наименование
СМО
(филиала
ТФ
ОМС) |
Дата
рождения
полностью |
Адрес
регистрации
гражданина РФ |
Дата
начала
лечения
(обслед.) |
Дата
окончания
лечения
(обслед.) |
Код
вида
медицинской
помощи
(1,
2, 3,
4,) * |
N /
дейст- /
вующей /Код
МКБ / ос/ нов/ ного
/заболе/ вания
/
/
/
/
/ |
Наименование/
мед. /
учреждения/Код
и его /ОКПО
место- /
нахож- /
дение /
/
/
/
/
/
/ |
Сумма
к
оплате
(руб.) |
Признак
вида
информации
(0, 1)
** |
Признак
особый
случай
(1,
2, 3,
4, 5)
*** |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
*) 1 - стационарная, 2 - амбулаторно-поликлиническая, 3 -
дневной стационар, 4 - плановая стационарная
**) 0 - основная часть, 1 - дополнительная часть.
***) 1 - пациент при обращении в медицинское учреждение
предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в медицинское
учреждение предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 -
медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании
медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его
родителей или законного представителя; 5 - у пациента по
документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.
Исполнительный директор ТФ ОМС __________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Главный бухгалтер _____________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Примечания:
1. В графе 2 подразумевается Ф.И.О. полностью - пролеченного
больного. В случае отсутствия у детей страхового медицинского
полиса и паспорта, после Ф.И.О. ребенка через дробь заносятся
Ф.И.О. одного из родителей или его законных представителей.
2. В графе 12 номер действующей МКБ (в данное время по МКБ-10),
через дробь указывается код основного заболевания.
3. В графе 13 указывается наименование медицинского учреждения и
его местонахождение, через дробь указывается код ОКПО.