Приложение к Положению от 18.01.2007 г № Б/Н
Реестр на диагностические и консультативные услуги (внешние)
______________________________
(наименование учреждения)
за период с ___________ по ______________| N п/п | N истории болезни | Ф.И.О. место работы | N полиса | N договора серия и номер паспорта | Наименование страховой компании | Дата рождения | Пол | Индекс, домашний адрес | Социальное положение | Дата оказания услуги | Наименование и код услуги | Стоимость услуги | Номер терр. ТМО |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |