Постановление Администрации Чебулинского района от 07.04.2013 № 239-п

Об утверждении Стандарта качества предоставления муниципальных услуг юридическим и физическим лицам в сфере образования

  
                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
                           КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ
             АДМИНИСТРАЦИЯ ЧЕБУЛИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
                              ПОСТАНОВЛЕНИЕот 17.04.13 N 239-ппгт. Верх-ЧебулаОб утверждении Стандарта  качествапредоставления муниципальных услугюридическим и физическим  лицам  всфере образования
       В целях  повышения  качества предоставления муниципальных услуг исоздания   системы   контроля   за   непосредственными    результатамидеятельности муниципальных учреждений:
       1. Утвердить Стандарт качества предоставления муниципальных услугв сфере образования Чебулинского муниципального района (приложение).
       2. Органам    местного    самоуправления,   выполняющим   функцииучредителя, обеспечить:
       2.1. Контроль   за   соблюдением  подведомственными  учреждениямитребований,   установленных   Стандартом    качества    предоставлениямуниципальных услуг.
       2.2. Использование  требований,   утвержденных   Стандартом   приразработке  ведомственных  целевых  программ,  основных  требований  крезультатам работы  учреждений,  а  также  при  оценке  потребности  впредоставлении муниципальных услуг.
       3. Разместить  настоящее  постановление  на   официальном   сайтеадминистрации Чебулинского муниципального района в сети Интернет.
       4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить  назаместителя главы района по социальным вопросам Е.С. Лапину.
       Глава Чебулинского
       муниципального района          А.И. Часовских
                                                              Приложение
                                           к постановлению администрации
                                      Чебулинского муниципального района
                                            от 17 апреля 2012 г. N 239-п
                            СТАНДАРТ КАЧЕСТВА
                 МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ В СФЕРЕ ОБРАЗОВАНИЯ
                    ЧЕБУЛИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
                            1. Общие положения
       1.1. Разработчик Стандарта качества муниципальных услуг  в  сфереобразования (далее - Стандарт): Управление  образования  администрацииЧебулинского муниципального района.
       1.2. Область    применения    Стандарта:    настоящий    Стандартраспространяется на муниципальные  услуги,  оказываемые  населению  натерритории  Чебулинского  муниципального   района,   и   устанавливаетосновные требования, определяющие качество муниципальных услуг в сфереобразования, в том числе:
       - организация    предоставления    общедоступного     бесплатногодошкольного образования и содержание детей дошкольного возраста в ДОУ;
       - предоставление общедоступного и бесплатного начального  общего,основного общего, среднего общего  образования  в  общеобразовательныхучреждениях;
       - реализация   дополнительных    образовательных    программ    вобразовательных учреждениях дополнительного образования детей;
       - организация отдыха и оздоровления детей в каникулярное время;
       - содержание   и   воспитание   обучающихся,   воспитанников    вобразовательных учреждениях интернатного типа.
       1.3. Термины и определения, применяемые в настоящем Стандарте:
       - муниципальные  услуги  в  сфере  образования   (образовательныеуслуги)  -  один  из  видов  деятельности,  осуществляемой  в   рамкахкомпетенции  и   ответственности   органов   местного   самоуправлениямуниципальными  учреждениями  и  иными  организациями  различных  формсобственности за  счет  средств  бюджета  Чебулинского  муниципальногорайона;
       - образование - целенаправленный процесс воспитания и обучения  винтересах   человека,    общества,    государства,    сопровождающийсядостижением обучающимися, установленных  государством  образовательныхуровней;
       - обучение - целенаправленный  процесс  организации  деятельностиобучающихся по овладению  знаниями,  умениями,  навыками  компетенций,приобретение опыта деятельности, развитию  способностей,  приобретениюопыта  деятельности.   развитию   способностей,   приобретению   опытаиспользования знаний в повседневной жизни, формированию у  обучающихсямотивации получения образования в течение всей жизни;
       - дополнительное   образование   -    целенаправленный    процессвоспитания   и   обучения   посредством   реализации    дополнительныхобразовательных  программ,  оказания  дополнительных   образовательныхуслуг и осуществления  образовательно-информационной  деятельности  запределами основных образовательных программ;
       - воспитание  -  специально  организованное,  целенаправленное  иуправляемое воздействие  коллектива  воспитателей  на  воспитуемого  сцелью формирования у него заданных качеств;
       - участники    образовательного    процесса    -    воспитанники,обучающиеся,  их  родители  (законные  представители),  педагогическиеработники;
       - присмотр и уход за детьми - комплекс мер по организации питанияи хозяйственно-бытового обслуживания детей, обеспечение соблюдение имиличной гигиены и режима дня;
       - качество    образования    -     комплексная     характеристикаобразовательной деятельности  и  подготовки  обучающегося,  выражающаястепень их соответствия  федеральным  государственным  образовательнымстандартам,   федеральным   государственным   требованиями   и   (или)потребностям физического или юридического лица, в  интересах  которогоосуществляется  образовательная  деятельность,  в  том  числе  степеньдостижения планируемых результатов;
       - федеральный  государственный  образовательный  стандарт  общегообразования - совокупность норм,  определяющих:  обязательный  минимумсодержания  основных  образовательных  программ  общего   образования;требования к уровню подготовки выпускников (обучающихся) всех ступенейобщего образования; максимальный объем обязательной учебной  нагрузки;требования  к  обеспечению  образовательного  процесса   (материально-техническому,    учебно-лабораторному,    информационно-методическому,кадровому обеспечению);
       - лицензирование   в   области   образования    -    установлениесоответствия   условий   осуществления   образовательного    процесса,предлагаемых   образовательным    учреждением,    государственным    ирегиональным  требованиям  в  части  строительных   норм   и   правил,санитарных  и  гигиенических  норм,  охраны  здоровья   воспитанников,обучающихся  и  работников  образовательных  учреждений,  оборудованияучебных помещений, оснащенности  учебного  процесса,  образовательногоценза педагогических работников и укомплектованности штатов.
       1.4. Нормативные  и  правовые  акты,  регламентирующие   качествомуниципальных услуг в сфере образования:
       - Конституция Российской Федерации;
       - Закон Российской Федерации от 10 июля 1992 г. N 3266-1 (ред. от12.11.2012) "Об образовании";
       - Конвенция о правах ребенка, одобренная  Генеральной  АссамблеейООН 20 ноября 1989 г. (вступила в силу для СССР 15.09.1990);
       - Постановление Правительства Российской Федерации от  4  октября2000 г.  N 751  "О национальной  доктрине  образования  в   РоссийскойФедерации";
       - Федеральный закон от  22  августа  2004 г.  N 122-ФЗ  (ред.  от30.12.2012) "О внесении изменений в  законодательные  акты  РоссийскойФедерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актовРоссийской  Федерации  в  связи  с   принятием   федеральных   законов"О внесении изменений  и  дополнений  в  Федеральный  закон  "Об общихпринципах    организации    законодательных    (представительных)    иисполнительных органов  государственной  власти  субъектов  РоссийскойФедерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления вРоссийской Федерации";
       - Закон Российской Федерации от 7 февраля  1992 г.  N 2300-1(ред.от 28.07.2012) "О защите прав потребителей";
       - Федеральный  закон  от  24  июня  1999 г.  N 120-ФЗ  (ред.   от30.12.2012)  "Об основах   системы   профилактики   безнадзорности   иправонарушений несовершеннолетних";
       - Федеральный закон  от  24  ноября  1995 г.  N 181-ФЗ  (ред.  от23.02.2013) "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";
       - Постановление Правительства Российской  Федерации  от  26  июня2012г. N 504 "Об утверждении  Типового  положения  об  образовательномучреждении дополнительного образования детей";
       - Постановление Правительства Российской Федерации  от  19  марта2001г. N 196 (ред. от 10.03.2009) "Об утверждении  Типового  положенияоб общеобразовательном учреждении";
       - Приказ министерства  образования  и  науки  РФ  от  27.10.2011гN 2562 "Об утверждении типового положения о дошкольном образовательномучреждении";
       - Постановление Правительства Российской Федерации  от  12  марта1997г. N 288 (ред. от 10.03.2009) "Об утверждении Типового положения оспециальном    (коррекционном)    образовательном    учреждении    дляобучающихся, воспитанников с ограниченными возможностями здоровья";
       - Постановление Правительства Российской Федерации  от  3  ноября1994г. N 1237 (ред. от 18.08.2008) "Об утверждении Типового  положенияо вечернем (сменном) общеобразовательном учреждении";
       - Постановление Правительства Российской Федерации от  7  февраля2011 г. N 61 (ред. от  27.12.2012)  "О Федеральной  целевой  программеразвития образования на 2011-2015 годы";
       - Постановление Правительства  Российской  Федерации  от  5  июля2001 г. N 505 (ред. от  15.09.2008)  "Об утверждении  Правил  оказанияплатных образовательных услуг";
       - Положение об Управлении образования администрации  Чебулинскогомуниципального   района   (утверждено   постановлением   администрацииЧебулинского муниципального района от 21.12.2011г N 520-п);
       - Сводный  реестр  муниципальных  услуг  (функций)   Чебулинскогорайона, утвержденный Постановлением администрации Чебулинского  районаот 22.12.2009 г. N 764-п;
       - Нормативно-правовые    документы     управления     образованияадминистрации Чебулинского муниципального района;
       - Перечень муниципальных услуг в сфере  образования  Чебулинскогорайона,  утвержденный  приказом  управления  образования  Чебулинскогомуниципального района от 28.04.2011 г. N 187о.
       1.5. Основные факторы, влияющие на качество муниципальных услуг всфере образования:
       - наличие и состояние  нормативной  и  правовой  документации,  всоответствии   с   которой   функционируют   учреждения    образованияЧебулинского  муниципального  района,  оказывающие  услуги   в   сфереобразования;
       - условия  размещения  и  режим  работы  учреждений   образованияЧебулинского  муниципального  района,  оказывающих  услуги   в   сфереобразования;
       - наличие  специального  технического  оснащения  образовательныхучреждений;
       - укомплектованность          образовательных          учрежденийквалифицированными кадрами;
       - наличие   информационного   и    методического    сопровождениядеятельности образовательных учреждений,  порядка  и  правил  оказанияобразовательных услуг;
       - наличие внутренней  (собственной)  и  внешней  систем  контролядеятельности, оценки качества образовательных  учреждений,  соблюдениякачества   фактически   оказываемых   услуг   требованиям   настоящегоСтандарта;
       - развитие   взаимоотношений   образовательных    учреждений    сгражданским  сообществом  через  органы   государственно-общественногоуправления образовательными учреждениями  (советы  ОУ,  попечительскиесоветы, управляющие советы и др.).
                         2. Требования к качеству
                 муниципальных услуг в сфере образования
       2.1. Услуги  в  сфере  образования  оказываются  образовательнымиучреждениями следующих типов: дошкольные  образовательные  учреждения,образовательные учреждения для детей дошкольного и младшего  школьноговозраста, общеобразовательные учреждения,  образовательные  учреждениядля  детей-сирот  и  детей,  оставшихся   без   попечения   родителей,специальные    (коррекционные)    образовательные    учреждения    дляобучающихся, воспитанников  с  ограниченными  возможностями  здоровья,образовательные учреждения дополнительного образования детей, вечерняя(сменная) общеобразовательная школа.
       Государственный статус  общеобразовательного  учреждения  (тип  ивид)  определяется  в  соответствии  с   уровнем   и   направленностьюреализуемых  им  образовательных  программ   и   устанавливается   пригосударственной аккредитации учреждения.
       2.2. Услуга   по   организации   предоставления    общедоступногобесплатного дошкольного образования и организации содержания  детей  вДОУ различных видов:
       Потребители муниципальной услуги - дети в возрасте от  1,5  до  7лет.
       Показатели, характеризующие качество муниципальной услуги:----------------------------------------------------------------------------------| N   |         Наименование показателей          |  Единица  |     Значение     || п/п |                                           | измерения |    показателя    ||-----+-------------------------------------------+-----------+------------------||  1  | Укомплектованность кадрами                |     %     |       100%       ||-----+-------------------------------------------+-----------+------------------||  2  | Своевременное прохождение педагогическими |     %     |       100%       ||     | работниками курсов повышения квалификации |           |                  ||-----+-------------------------------------------+-----------+------------------||  3  | Получение   педагогическими   работниками |     %     |       90%        ||     | квалификационных категорий                |           |                  ||-----+-------------------------------------------+-----------+------------------||     | Участие педагогических    работников    в |     %     |       30%        ||     | конкурсном движении                       |           |                  ||-----+-------------------------------------------+-----------+------------------||  4  | Увеличение количества дней,    фактически |    шт     |  В сравнении с   ||     | проведенных в дошкольном  образовательном |           | предыдущим годом ||     | учреждении                                |           |                  ||-----+-------------------------------------------+-----------+------------------||  5  | Отсутствие обоснованных жалоб, обращений, |    шт     |        0         ||     | предписаний    контролирующих    органов, |           |                  ||     | исковых заявлений                         |           |                  ||-----+-------------------------------------------+-----------+------------------||  6  | Доля   потребителей,      удовлетворенных |     %     |       90%        ||     | качеством общего образования              |           |                  |----------------------------------------------------------------------------------
       2.3. Услуга  по  предоставлению  общедоступного   и   бесплатногоначального  общего,  основного  общего,  среднего   (полного)   общегообразования:
       Потребители муниципальной услуги-дети в возрасте от 6,5 до 18 лет
       Показатели, характеризующие качество муниципальных услуг:------------------------------------------------------------------------------|  N  |         Наименование показателей          |  Единица  |   Значение   || п/п |                                           | измерения |  показателя  ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 1   | Укомплектованность кадрами                |     %     |     100%     ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 2   | Своевременное                 прохождение |     %     |     100%     ||     | педагогическими    работниками     курсов |           |              ||     | повышения квалификации                    |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 3   | Получение   педагогическими   работниками |     %     |     100%     ||     | квалификационных категорий                |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 4   | Прохождение  педагогическими  работниками |     %     |     30%      ||     | добровольной сертификации                 |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 5   | Участие   педагогических   работников   в |     %     |     40%      ||     | конкурсном движении                       |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 6   | Качество знаний обучающихся               |     %     |     60%      ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 7   | Доля выпускников, получивших  аттестат  о |     %     |     100%     ||     | среднем (полном)общем образовании         |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 8   | Количество выпускников 9 классов, сдавших |     %     |     100%     ||     | экзамены в новой форме по предметам    по |           |              ||     | выбор                                     |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 9   | Результат    независимого    тестирования |     %     |     70%      ||     | обучающихся 4 класса                      |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 10  | Результат    независимого    тестирования |     %     |     70%      ||     | обучающихся 8 класса                      |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 11  | Результат    независимого    тестирования |     %     |     70%      ||     | обучающихся 10 класса                     |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 12  | Количество    победителей    и   призеров |    шт     | Не менее 10% ||     | олимпиад                                  |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 13  | Социализация обучающихся  (поступление  в |     %     |     100%     ||     | средние  специальные  и  высшие   учебные |           |              ||     | заведения)                                |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 14  | Отсутствие      обоснованных       жалоб, |    шт     |      0       ||     | обращений,   предписаний   контролирующих |           |              ||     | органов, исковых заявлений                |           |              |------------------------------------------------------------------------------
       2.4. Услуга по реализация дополнительных образовательных программв образовательных учреждениях дополнительного образования детей:
       Потребители услуг - дети в возрасте от 3 до18 лет
       Показатели, характеризующие качество муниципальной услуги:------------------------------------------------------------------------------|  N  |        Наименование показателей           |  Единица  |   Значение   || п/п |                                           | измерения |  показателя  ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------||  1  | Укомплектованность кадрами                |     %     |     100%     ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------||  2  | Своевременное прохождение педагогическими |     %     |     100%     ||     | работниками курсов повышения квалификации |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------||  3  | Получение    педагогическими  работниками |     %     |     100%     ||     | квалификационных категорий                |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------||  4  | Участие педагогических работников       в |     %     |     50%      ||     | конкурсном движении                       |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------||  5  | Реализации дополнительных образовательных |     %     |     100%     ||     | программ в   соответствии с типом и видом |           |              ||     | УДОД, утвержденным учебным планом         |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------||  6  | Наполняемость групп                       |     %     |     100%     ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------||  7  | Наличие победителей и призеров            |     %     |     35%      ||     | соревнований, выставок, конкурсов на      |           |              ||     | муниципальном уровне                      |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------||  8  | Наличие победителей и призеров            |     %     | Не менее 25% ||     | соревнований, выставок, конкурсов     на  |           |              ||     | областном, всероссийском уровнях          |           |              ||-----+-------------------------------------------+-----------+--------------||  9  | Доля  потребителей,  удовлетворенных      |     %     | Не менее 90% ||     | качеством дополнительног ообразования                                | |-----+-------------------------------------------+-----------+--------------|| 10  | Отсутствие обоснованных жалоб, обращений, |    шт     |      0       ||     | предписаний       контролирующих органов, |           |              ||     | исковых заявлений                         |           |              |------------------------------------------------------------------------------
       2.5. Услуга по  организации  отдыха  обучающихся  в  каникулярноевремя:
       Потребители муниципальной услуги - дети в возрасте от 7 до 14 лет
       Показатели, характеризующие качество муниципальной услуги:---------------------------------------------------------------------------|  N  |         Наименование показателей         |  Единица  |  Значение  || п/п |                                          | измерения | показателя ||-----+------------------------------------------+-----------+------------|| 1   | Исполнение                 краткосрочной |     %     |    100%    ||     | муниципальной     целевой      Программы |           |            ||     | отдыха, оздоровления и занятости детей и |           |            ||     | подростков "Лето-2013"                   |           |            ||-----+------------------------------------------+-----------+------------|| 2   | Организация    работы    оздоровительных |     %     |    100%    ||     | учреждений   с   дневным    пребыванием, |           |            ||     | охват  другими  формами  организованного |           |            ||     | отдыха       и       занятости       при |           |            ||     | общеобразовательных    учреждениях     и |           |            ||     | учреждениях дополнительного образования  |           |            ||-----+------------------------------------------+-----------+------------|| 3   | Организация    отдыха     в     районном |     %     |    100%    ||     | туристском   (палаточном)    лагере    " |           |            ||     | Лидеры нового поколения"                 |           |            ||-----+------------------------------------------+-----------+------------|| 4   | Организация отдыха детей-сирот и  детей, |     %     |    100%    ||     | оставшихся без попечения родителей       |           |            ||-----+------------------------------------------+-----------+------------|| 5   | Организация  отдыха   в   санаториях   и |     %     |    20%     ||     | загородных оздоровительных лагерях       |           |            ||-----+------------------------------------------+-----------+------------|| 6   | Организация   занятости   подростков   в |     %     |    80%     ||     | трудовых объединениях                    |           |            ||-----+------------------------------------------+-----------+------------|| 7   | Организация   отдыха   и    оздоровления |     %     |    100%    ||     | детей, оказавшихся в  трудной  жизненной |           |            ||     | ситуации                                 |           |            ||-----+------------------------------------------+-----------+------------|| 8   | Организация      работы       спортивных |     %     |    50%     ||     | площадок                                 |           |            ||-----+------------------------------------------+-----------+------------|| 9   | Отсутствие      обоснованных      жалоб, |    шт     |     0      ||     | исковых     требований,      предписаний |           |            ||     | контрольных и надзорных органов          |           |            ||-----+------------------------------------------+-----------+------------|| 10  | Удовлетворенность           потребителей |     %     |    100%    ||     | качеством предоставляемой услуги         |           |            |---------------------------------------------------------------------------
       2.6. Услуга по содержанию и воспитанию обучающихся, воспитанниковв образовательных учреждениях интернатного типа;
       Потребители муниципальной услуги - дети в возрасте от 3 до 18 лет
       Показатели, характеризующие качество муниципальной услуги:--------------------------------------------------------------------------------------| N   |             Наименование показателей              |  Единица  |   Значение   || п/п |                                                   | измерения |   показателя ||-----+---------------------------------------------------+-----------+--------------||  1  | Выполнение годового плана работы                  |   %       |    100%      ||-----+---------------------------------------------------+-----------+--------------||  2  | Доля детей, переданных в приемные семьи           |   %       | Не менее 20% ||-----+---------------------------------------------------+-----------+--------------||  3  | Доля детей, переданных в кровные семьи            |   %       | Не менее 10% ||-----+---------------------------------------------------+-----------+--------------||  4  | Доля детей, переданных на гостевое воспитание     |   %       |     50%      ||-----+---------------------------------------------------+-----------+--------------||  5  | Охват детей внеучебной деятельностью              |   %       |    100%      ||-----+---------------------------------------------------+-----------+--------------||  6  | Создание   безопасных   условий   круглосуточного |   %       |    100%      ||     | пребывания детей                                  |           |              ||-----+---------------------------------------------------+-----------+--------------||  8  | Выполнение требований СанПиН                      |   %       |    100%      ||-----+---------------------------------------------------+-----------+--------------||  9  | Отсутствие обоснованных предписаний контрольных и |  шт       |      0       ||     | надзорных органов                                 |           |              |--------------------------------------------------------------------------------------
        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ СТАНДАРТА КАЧЕСТВА
                 МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ В СФЕРЕ ОБРАЗОВАНИЯ
                                     ___________________________________
                                       (ФИО руководителя ответственного
                                          структурного подразделения)
                                     ___________________________________
                                                (ФИО заявителя)
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
     НА НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ СТАНДАРТА КАЧЕСТВА МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
       Я, _____________________________________________________________,
                        (ФИО заявителя)проживающий по адресу _______________________________________________,
                               (индекс, город, улица, квартира)подаю жалобу от имени ________________________________________________
                 (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ________________,допущенное ___________________________________________________________
            (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)в части следующих требований:
       До момента подачи настоящей жалобы мною (моим  доверителем)  былииспользованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
       обращение к сотруднику организации,  оказывающей  услугу  _______(да/нет)
       обращение к руководителю организации,  оказывающей  услугу  _____(да/нет)
       Для  подтверждения  представляемой  информации  у  меня   имеютсяследующие материалы:
       1. Официальное письмо организации,  оказывающей услугу, об отказев удовлетворении требований заявителя _________ (да/нет).
       2. Расписка  в  получении   жалобы,   подписанная   руководителеморганизации, оказывающей услугу _________ (да/нет).
       3. ______________________________________________________________
       4. ______________________________________________________________
       5. ______________________________________________________________
       Копии имеющихся документов,  указанных  в  пп.  1-3,  прилагаю  кжалобе ________ (да/нет)
       Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
       ФИО ___________________________
       паспорт, серия _____ N ________
       выдан _________________________
       _______________________________
       дата выдачи ___________________
       контактный телефон ____________
       _________________
            подпись
       _________________
            дата