Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 26.11.2013 № 525
Об утверждении Порядка предоставления, способов обеспечения возврата долгосрочного целевого жилищного займа спортсменам - участникам Олимпийских, Паралимпийских и Сурдлимпийских игр, проводимых в 2013-2014 годах
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕот 26.11.13 N 525г. КемеровоОб утверждении Порядка предоставления,способов обеспечения возвратадолгосрочного целевого жилищного займаспортсменам - участникам Олимпийских,Паралимпийских и Сурдлимпийских игр,проводимых в 2013-2014 годах (В редакции Постановлений Коллегии Администрации Кемеровской области от 18.03.2014 г. N 112) В целях реализации Закона Кемеровской области от 20.06.2013 N83-ОЗ "О поощрении спортсменов - участников Олимпийских,Паралимпийских и Сурдлимпийских игр, проводимых в 2013-2014 годах"Коллегия Администрации Кемеровской области постановляет: 1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления, способыобеспечения возврата долгосрочного целевого жилищного займаспортсменам - участникам Олимпийских, Паралимпийских и Сурдлимпийскихигр, проводимых в 2013-2014 годах. 2. Настоящее постановление подлежит опубликованию на сайте"Электронный бюллетень Коллегии Администрации Кемеровской области". 3. Контроль за исполнением постановления возложить назаместителей Губернатора Кемеровской области Э.Ф. Балабана и Е.А.Пахомову. (В редакции Постановления Коллегии АдминистрацииКемеровской области от 12.02.2014 г. N 61) Губернатор Кемеровской области А.М. Тулеев УТВЕРЖДЕН постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 26 ноября 2013 г. N 525 Порядок предоставления, способы обеспечения возврата долгосрочного целевого жилищного займа спортсменам - участникам Олимпийских, Паралимпийских и Сурдлимпийских игр, проводимых в 2013-2014 годах (В редакции Постановлений Коллегии Администрации Кемеровской области от 18.03.2014 г. N 112) 1. Общие положения 1.1. Настоящий Порядок определяет механизм предоставления,способы обеспечения возврата долгосрочного целевого жилищного займаспортсменами - участниками Олимпийских, Паралимпийских иСурдлимпийских игр, проводимых в 2013-2014 годах (далее - граждане,заемщики), в соответствии с Законом Кемеровской области от 20.06.2013N 83-ОЗ "О поощрении спортсменов - участников Олимпийских,Паралимпийских и Сурдлимпийских игр, проводимых в 2013-2014 годах"(далее - Закон). 1.2. В настоящем Порядке используются основные понятия,определенные Законом, а также следующее понятие: специализированнаяорганизация - некоммерческая организация, получившая субсидию изобластного бюджета в целях предоставления долгосрочных целевыхжилищных займов гражданам, проживающим на территории Кемеровскойобласти, на приобретение или строительство жилья. 1.3. Займы предоставляются на условиях заключаемого междуспециализированной организацией и заемщиками соответствующего договорадолгосрочного целевого жилищного займа (далее - договор займа).Договор займа для целей настоящего Порядка является договоромприсоединения в соответствии со статьей 428 Гражданского кодексаРоссийской Федерации, то есть договором, условия которого определеныспециализированной организацией с учетом условий, изложенных в решенииКоллегии Администрации Кемеровской области о предоставлении займа, встандартных формах и могут быть приняты гражданами не иначе как путемприсоединения к предложенному договору в целом. 1.4. Займы используются заемщиками в целях строительстваиндивидуального жилого дома или приобретения жилья на территорииКемеровской области, соответствующего установленным санитарным итехническим требованиям. 1.5. Займы для оплаты варианта жилого помещения, выбранногополучателем займа, не предоставляются в случаях, когда жилоепомещение: является предметом спора; арестовано; находится в залоге; приобретается у родственников (дети, супруг, родители); находится не на территории Кемеровской области; не подлежит отчуждению в силу отсутствия на это разрешения органаопеки и попечительства; не соответствует установленным санитарным и техническимтребованиям, имеет износ более 50 процентов по данным организациитехнической инвентаризации по состоянию не ранее календарного года,предшествующего году заключения сделки приобретения жилого помещения. 1.6. Заемщики имеют право на получение займа в соответствии сЗаконом только один раз. 2. Порядок предоставления займа 2.1. Для получения займа заемщик обращается к руководителюисполнительного органа государственной власти Кемеровской области,осуществляющего полномочия в области физической культуры и спорта(далее - уполномоченный орган), с письменным обращением в произвольнойформе о соответствующем ходатайствовании перед Коллегией АдминистрацииКемеровской области. Для получения займа на приобретение жилого помещения кписьменному обращению заемщик прилагает: заявление на получение займа (приложение N 1); информационный лист заемщика (приложение N 2); копию паспорта заемщика; справку о доходах физического лица (форма 2-НДФЛ) либо инойдокумент, подтверждающий получение постоянных доходов за последние 6месяцев; документы, содержащие информацию о варианте приобретения жильядля улучшения жилищных условий, выбранном заемщиком, с указаниемконкретного жилого помещения и цены (если имеется). 2.2. Уполномоченный орган в течение 10 дней с момента полученияот заемщика письменного обращения и всех необходимых документовготовит ходатайство руководителя уполномоченного органа и направляетего с указанием варианта жилого помещения в Коллегию АдминистрацииКемеровской области для принятия решения о предоставлении займа. 2.3. Коллегия Администрации Кемеровской области в срок не более 1месяца со дня получения ходатайства руководителя уполномоченногооргана принимает решение о предоставлении займа, в котором определяетперечень спортсменов, сумму займа и срок, на который предоставляетсязаем. Сумма займа, предоставляемого заемщикам, должна полностьюпокрывать расходы на приобретение или строительство жилья. Решение о предоставлении займа уполномоченный орган передает вспециализированную организацию. (Пункт в редакции Постановления Коллегии АдминистрацииКемеровской области от 18.03.2014 г. N 112) 2.4. О принятом решении заемщики, обратившиеся за получениемзайма, извещаются специализированной организацией в течение 10 рабочихдней со дня получения последней решения. (В редакции ПостановленияКоллегии Администрации Кемеровской области от 12.02.2014 г. N 61) 2.5. Специализированная организация в течение 10 дней с моментаполучения решения Коллегии Администрации Кемеровской области опредоставлении займа и документов, указанных в пункте 2.1 настоящегоПорядка, заключает с заемщиком договор займа в соответствии сположениями Закона, настоящего Порядка, на основании решения КоллегииАдминистрации Кемеровской области. 2.6. Заемные средства предоставляются заемщикам в безналичнойформе путем их перечисления специализированной организацией на счетпродавца или иного правообладателя жилья, приобретаемого заемщиками засчет займа или путем перечисления на лицевой счет заемщика, открытый всистеме данных бухгалтерского учета специализированной организации, споследующим перечислением по письменному распоряжению заемщиков насчет заемщика, открытый в банковском учреждении. Заемные средства перечисляются на счет продавца (иногоправообладателя жилья) или на счет заемщика, открытый в банковскомучреждении, при условии предоставления заемщиками специализированнойорганизации правоустанавливающего договора на жилое помещение. Для перечисления денежных средств заемщики представляют вспециализированную организацию письменное распоряжение по форме,определяемой последней, а также заявления от продавцов жилья (еслипродавцами жилья являются физические лица) или их уполномоченныхпредставителей на перечисление средств займа по форме, определяемойспециализированной организацией. 2.7. Заемные средства, предоставляемые для строительстваиндивидуального жилого дома, перечисляются единовременно или частямина лицевой счет, открытый заемщиком в банковском учреждении. Решение оперечислении займа единовременно или частями, а также размер и срокпредоставления каждой части займа определяются специализированнойорганизацией с учетом представляемых заемщиками графиков строительстваиндивидуального жилого дома, а также отчетов о целевом использованиисредств займа (при перечислении средств частями). Отчетом о целевом использовании средств займа на строительствоиндивидуального жилого дома является разрешение на ввод объекта вэксплуатацию. Срок представления указанного разрешенияспециализированной организации не должен превышать трех лет послеполучения всей суммы займа. 2.8. Заемщики для получения займа должны обладать достаточнойплатежеспособностью, определяемой размером их совокупных доходов,получаемых в денежной форме и носящих стабильный характер. Платежеспособность заемщиков считается достаточной, когда суммаежемесячного платежа в погашение займа, рассчитанная для заемщиков всоответствии с договором займа, составляет не более 50 процентовежемесячных доходов (всех заемщиков), определяемых за последние 6месяцев до дня заключения договора займа. 2.9. Заемщики в случае недостаточной платежеспособности вправепривлекать в качестве созаемщиков любых третьих лиц, согласныхучаствовать в договоре займа и нести ответственность по его исполнениюнаравне с заемщиками. Указанные созаемщики должны соответствоватьтребованиям, установленным для заемщиков настоящим Порядком. В случае нахождения созаемщика в браке другой супруг обязанпредставить свое согласие, удостоверенное нотариально, на участиесвоего супруга в договоре займа и в сделке по приобретению жилогопомещения (если приобретаемое жилое помещение не будет оформляться вобщую долевую собственность созаемщика, то нотариальное согласие нетребуется). 2.10. Заемщик и члены семьи заемщика, с учетом которых былопределен размер займа, обязаны оформить право собственности на жилоепомещение, приобретенное (или построенное) за счет средств займа,исключая несовершеннолетних (не достигших 18 лет) членов семьизаемщика, участие которых в собственности определяется по решению ихзаконных представителей - родителей, усыновителей, опекунов,попечителей. При этом в случае если несовершеннолетние члены семьизаемщиков являются собственниками высвобождаемого жилья, передаваемогозаемщиками в оплату жилья, приобретаемого за счет займа, указанныенесовершеннолетние члены семьи должны быть включены в составсобственников жилого помещения, приобретаемого (или построенного) засчет средств займа. 2.11. При включении в договор займа третьих лиц, привлеченныхзаемщиками для повышения платежеспособности, заемщики самостоятельнорешают вопрос о включении либо невключении указанных третьих лиц всостав собственников жилья, приобретаемого за счет заемных средств. 2.12. Заемщики вправе совершать действия, необходимые дляполучения займа, через своих представителей, уполномоченных вустановленном действующим законодательством порядке на основаниидоверенности. 2.13. Заемщиком не может являться лицо, которое являетсяпоручителем должника по обязательствам, где кредитором являетсяспециализированная организация. 2.14. Заемщики за свой счет несут расходы, возникающие припредоставлении и возврате займа. После приобретения жилья заемщик оплачивает все расходы,связанные с уплатой налогов на недвижимость, эксплуатацией и ремонтомжилья, в том числе капитальным. 2.15. Решения, действия (бездействие), принятые (осуществляемые)Коллегией Администрации Кемеровской области, уполномоченным органом испециализированной организацией в соответствии с настоящим Порядком,могут быть обжалованы заинтересованными лицами в суд в порядке,установленном законодательством Российской Федерации. 3. Способы обеспечения возврата заемных средств 3.1. Специализированная организация обеспечивает возврат заемныхсредств следующими способами: поручительство физических или юридических лиц; залог (ипотека) на жилое помещение, приобретенное за счет средствзайма; неустойка (штраф, пеня); страхование риска утраты и повреждения жилья, приобретенного засчет займа. Заемщик вправе обеспечить возврат заемных средств путемстрахования жизни и потери трудоспособности. 3.2. Поручительство Для заключения договора займа заемщики должны представить неменее двух поручителей (двух физических лиц или одно физическое лицо иодно юридическое лицо - работодателя заемщика), согласных заключить соспециализированной организацией договор поручительства. Поручителем не может быть лицо, являющееся заемщикомспециализированной организации, или лицо, обладающее недостаточнойплатежеспособностью. По договору поручительства поручитель обязывается отвечать заисполнение заемщиками их обязательств по возврату займа полностью илив части. При неисполнении или ненадлежащем исполнении заемщикамиобеспеченного поручительством обязательства поручитель и заемщикиотвечают солидарно. Поручитель отвечает в том же объеме, как и заемщики, включаявозмещение судебных издержек по взысканию долга и других убытков,вызванных неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательствазаемщиками. Лица, совместно давшие поручительство за заемщиков, отвечаютсолидарно. К поручителю, исполнившему обязательство за заемщиков, переходятправа по этому обязательству и права, принадлежавшиеспециализированной организации как залогодержателю, в том объеме, вкотором поручитель удовлетворил требование за заемщика. Поручительтакже вправе требовать от заемщиков возмещения убытков, понесенных всвязи с исполнением обязательства за заемщиков. Договор поручительства прекращает свое действие в случаях,установленных действующим законодательством Российской Федерации. Возраст поручителей (физических лиц) устанавливается для мужчин -до 65 лет, женщин - до 60 лет, при этом 60 и 65 лет - предельныйвозраст окончания выплат по договору займа. По достижении поручителемпредельного возраста (до момента окончания выплат по договору займа)заемщик должен предоставить специализированной организации заменудругим поручителем, соответствующим требованиям настоящего Порядка. 3.3. Залог При залоге жилья, приобретенного за счет средств займа,специализированная организация - залогодержатель, являющаясякредитором по обязательству, обеспеченному залогом, имеет правополучить удовлетворение своих денежных требований к заемщикам -залогодателям из стоимости заложенного жилья преимущественно переддругими кредиторами заемщиков. Жилье, на которое установлена ипотека, остается у заемщика -залогодателя в его владении и пользовании. Залогодержатель вправе обратить взыскание на жилье, находящееся взалоге, для удовлетворения требований, вызванных неисполнением илиненадлежащим исполнением обеспеченного ипотекой обязательства. Залог прекращается при окончательном расчете заемщиков подоговору займа. 3.4. Неустойка Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная договоромзайма денежная сумма, которую заемщик обязан уплатить в случаенеисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств, определенныхдоговором займа, в частности обязательств по возврату займа. 3.5. Страхование Договор (полис) страхования (копия с одновременным представлениеморигинала документа), соответствующие правила страхования и копиидокументов, подтверждающих оплату страховой премии в соответствии сусловиями договора (полиса) страхования, представляются заемщиком вспециализированную организацию. О намерении страхователя внести изменения в условия договоров(полисов) страхования страхователь письменно сообщает вспециализированную организацию с указанием существа вносимых измененийи их причин. Расходы по страхованию несет страхователь. Приложение N 1 к Порядку предоставления, способам обеспечения возврата долгосрочного целевого жилищного займа спортсменам - участникам Олимпийских, Паралимпийских Сурдлимпийских игр, проводимых в 2013-2014 годах В Коллегию Администрации Кемеровской области Заявление Я, ______________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Дата рождения: __________________________________________________ Адрес регистрации: ______________________________________________ ----------------------------------------------------------------------| | Социальный | | Коммерческий | | Собственность | | Другое || | наем | | наем | | | | |---------------------------------------------------------------------- Адрес фактического проживания: __________________________________----------------------------------------------------------------------| | Социальный | | Коммерческий | | Собственность | | Другое || | наем | | наем | | | | |---------------------------------------------------------------------- Телефоны: домашний _________ рабочий ____________ сотовый _________________ Основное место работы: __________________________________________ (наименование юридического лица) Адрес: __________________________________________________________ Должность и стаж работы на этом месте работы: _________________________________________________________________________________________ Место работы по совместительству: _______________________________ (наименование юридического лица) Адрес: __________________________________________________________ Должность и стаж работы на этом месте работы: _________________________________________________________________________________________ Место учебы: ____________________________________________________ Семейное положение: _____________________________________________ Сведения о супруге: _____________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Дата рождения: __________________________________________________ Адрес регистрации: ______________________________________________ ----------------------------------------------------------------------| | Социальный | | Коммерческий | | Собственность | | Другое || | наем | | наем | | | | |---------------------------------------------------------------------- Адрес фактического проживания: __________________________________----------------------------------------------------------------------| | Социальный | | Коммерческий | | Собственность | | Другое || | наем | | наем | | | | |---------------------------------------------------------------------- Телефоны: домашний _________ рабочий ____________ сотовый _________________ Основное место работы: __________________________________________ (наименование юридического лица) Адрес: __________________________________________________________ Должность и стаж работы на этом месте работы: _________________________________________________________________________________________ Место работы по совместительству: _______________________________ (наименование юридического лица) Адрес: __________________________________________________________ Должность и стаж работы на этом месте работы: _________________________________________________________________________________________ Место учебы: ____________________________________________________ Сведения о детях: _________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения), _________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения). Прошу предоставить долгосрочный целевой жилищный заем всоответствии с Законом Кемеровской области от 20.06.2013 N 83-ОЗ"О поощрении спортсменов - участников Олимпийских, Паралимпийских иСурдлимпийских игр, проводимых в 2013-2014 годах" сроком ____________. Приложения: 1. _____________________________________________________________. (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению) 2. _____________________________________________________________. Настоящим подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящемзаявлении и прилагаемых к нему документах, являются верными и точнымина нижеуказанную дату. Об изменении сведений обязуюсь немедленноизвестить всех заинтересованных лиц. Согласен (а) на обработку своих персональных данных, содержащихсяв настоящем заявлении и прилагаемом к нему пакете документов, всоответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ"О персональных данных" уполномоченным органом, КоллегиейАдминистрации Кемеровской области, специализированной организацией вцелях предоставления займа. Согласен (а) на осуществление следующих действий с персональнымиданными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,блокирование, удаление, уничтожение персональных данных сиспользованием следующих способов обработки персональных данных: сиспользованием средств автоматизации или без использования такихсредств, смешанный, с передачей по информационно-телекоммуникационнойсети "Интернет", без передачи по информационно-телекоммуникационнойсети "Интернет", с передачей по внутренней сети, без передачи повнутренней сети. "___"_________ 20__ г. _____________________________________________ ______________ (Ф.И.О.) (подпись) Приложение N 2 к Порядку предоставления, способам обеспечения возврата долгосрочного целевого жилищного займа спортсменам - участникам Олимпийских, Паралимпийских Сурдлимпийских игр, проводимых в 2013-2014 годах Информационный лист заемщика (В редакции Постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 12.02.2014 г. N 61) Заявитель: Ф.И.О. __________________________________________________________ Паспорт _________________________________________________________ Категория: ______________________________________________________ Дата рождения: ___________ Возраст (число полных лет) ___________ Место рождения: _________________________________________________ Должность, место работы: ________________________________________ Среднемесячный доход за последние 6 месяцев (цифрами) _________________________________________________________________________________ (прописью) Семейное положение: _____________________________________________ Состав семьи: ___________________________________________________ Адрес регистрации: ______________________________________________ Адрес фактического проживания: __________________________________ Контактные телефоны: ____________________________________________ Члены семьи заявителя, в том числе: супруг/супруга: Ф.И.О. __________________________________________________________ Дата рождения: _____________ Возраст (число полных лет) ________ Место рождения: _________________________________________________ Должность, место работы: ________________________________________ Среднемесячный доход за последние 6 месяцев (цифрами) _________________________________________________________________________________ (прописью) Адрес регистрации: ______________________________________________ Адрес фактического проживания: __________________________________ Контактные телефоны: ____________________________________________ Дети: Ф.И.О. __________________________________________________________ Дата рождения: ____________ Возраст (число полных лет) __________ Место рождения: _________________________________________________ Адрес регистрации: ______________________________________________ Адрес фактического проживания: __________________________________ Ф.И.О. __________________________________________________________ Дата рождения: ____________ Возраст (число полных лет) __________ Место рождения: _________________________________________________ Адрес регистрации: ______________________________________________ Адрес фактического проживания: __________________________________ Ф.И.О. __________________________________________________________ Дата рождения: ____________ Возраст (число полных лет) __________ Место рождения: _________________________________________________ Адрес регистрации: ______________________________________________ Адрес фактического проживания: __________________________________ иные члены семьи: Ф.И.О. __________________________________________________________ Дата рождения: ____________ Возраст (число полных лет) __________ Место рождения: _________________________________________________ Должность, место работы: ______________________________________________________________________________________________________________ Среднемесячный доход за последние 6 месяцев (цифрами) _________________________________________________________________________________ (прописью) Адрес регистрации: ______________________________________________ Адрес фактического проживания: __________________________________ Контактные телефоны: ____________________________________________ Приобретаемое (строящееся) жилое помещение: _________________________________________________________________ (адрес: строительный и/или почтовый) Вид жилого помещения: ___________________________________________ (жилой дом, квартира, комната; высвобождаемые жилой дом,______________________________________________________________________ квартира, комната; объект индивидуального жилищного строительства) Поручители: физические лица: Ф.И.О. __________________________________________________________ Дата рождения: _____________ Возраст (число полных лет) ________ Место рождения: _________________________________________________ Должность, место работы: ________________________________________ Среднемесячный доход за последние 6 месяцев (цифрами) _________________________________________________________________________________ (прописью) Адрес регистрации: ______________________________________________ Адрес фактического проживания: __________________________________ Контактные телефоны: ____________________________________________ Ф.И.О. __________________________________________________________ Дата рождения: _____________ Возраст (число полных лет) ________ Место рождения: _________________________________________________ Должность, место работы: ________________________________________ Среднемесячный доход за последние 6 месяцев (цифрами) _________________________________________________________________________________ (прописью) Адрес регистрации: ______________________________________________ Адрес фактического проживания: __________________________________ Контактные телефоны: ____________________________________________ Созаемщик: Ф.И.О. __________________________________________________________ Дата рождения: _____________ Возраст (число полных лет) ________ Место рождения: _________________________________________________ Должность, место работы: ________________________________________ Среднемесячный доход за последние 6 месяцев (цифрами) _________________________________________________________________________________ (прописью) Адрес регистрации: ______________________________________________ Адрес фактического проживания: __________________________________ Контактные телефоны: ____________________________________________-------------------------------------------------------------------------------| N | Наименование документа | Дата | Примечание | Подпись || п/п | | документа, | | заявителя || | | N | | ||-----+---------------------------------+------------+------------+-----------|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 ||-----------------------------------------------------------------------------|| Документы для решения вопроса о предоставлении займа ||-----------------------------------------------------------------------------|| 1 | Вид обращения | | | || |---------------------------------+------------+------------+-----------|| | Личное заявление | | | || |---------------------------------+------------+------------+-----------|| | Ходатайство (указать чье) | | | ||-----+---------------------------------+------------+------------+-----------|| 2 | Согласие заявителя и членов его | | | || | семьи на обработку | | | || | персональных данных | | | ||-----+---------------------------------+------------+------------+-----------|| 3 | Копия паспорта | | | || |---------------------------------+------------+------------+-----------|| | Заявитель | | | || |---------------------------------+------------+------------+-----------|| | Супруг(а) заявителя | | | || |---------------------------------+------------+------------+-----------|| | Члены семьи (дети | | | || | совершеннолетние | | | || | и несовершеннолетние, | | | || | достигшие 14 лет; родители, | | | || | иные лица) | | | ||-----+---------------------------------+------------+------------+-----------|| 4 | Копии свидетельств о рождении | | | || | несовершеннолетних детей в | | | || | возрасте до 14 лет | | | ||-----+---------------------------------+------------+------------+-----------|| 5 | Копии свидетельств об актах | | | || | гражданского состояния | | | ||-----+---------------------------------+------------+------------+-----------|| 6 | Копия трудовой книжки | | | || | (с датой удостоверения не более | | | || | чем трехмесячной давности на | | | || | дату передачи комиссией | | | || | документов в специализированную | | | || | организацию) | | | | (В редакции Постановления Коллегии Администрации Кемеровскойобласти от 12.02.2014 г. N 61)------------------------------------------------------------------------------- Достоверность представленной информации подтверждаю: ___________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя подпись ____________________ дата Начальник департамента молодежной политики и спорта Кемеровской области _________ ___________ ______________ (подпись) (Ф.И.О.) (дата) М. П. Председатель комиссии ___________ ______________ ______________ (подпись) (Ф.И.О.) (дата)