Приложение к Приказу от 23.04.2007 г № 413
"Единый бланк
консультации областного специалиста"
ФИО консультанта: ________________________________________________
ФИО пациента: ____________________________________________________
Дата рождения: ___________________________________________________
Адрес пациента: __________________________________________________
СНИЛС: ______ N страхового полиса и наименование СМО:_____________
Диагноз и МКБ-10:
основной: ________________________________________________________
сопутствующий: ___________________________________________________
Обоснование назначения рекомендуемой схемы лечения: ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Назначение лекарственных средств и варианты замены
(не менее 2 схем лечения):
| N
схемы |
N
п/п |
Наименование
специфических
лекарственных
средств
(МНН и ТН) |
Форма
выпуска |
Доза |
Количество
препарата
на курс |
Курс лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата следующего консультативного осмотра: ________________________
Дата настоящей МП Подпись
консультации: ____________ консультанта: ___________